原发性肝癌的综合治疗

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原发性肝癌的综合治疗

宋金龙

山东省肿瘤医院介入科

   原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，预后较差，病死率较高，是影响我国人民健康的重大疾病。据卫生部统计，我国每年约有13万人死于肝癌，其死亡率在恶性肿瘤的位次中已上升到第二位，部分肝癌高发区已跃居第一位。原发性肝癌若不治疗，平均生存期仅为1-3个月，如能早期发现并手术切除，则有可能做到根治。然而，由于肝癌起病隐匿，早期常无明显症状，大多数患者就诊时已到中晚期，能手术切除者仅为10%左右，因此，各种非手术治疗方法如经肝动脉化疗栓塞治疗（tace）、经皮无水酒精(pei)或醋酸注射治疗、射频治疗、微波治疗、冷冻治疗、高强度聚焦超声治疗、放射治疗（包括移动照射技术、超分割放疗、立体定向三维适形放疗、放射性核素内照射治疗、近距离放疗等）、免疫和生物治疗等成为目前治疗原发性肝癌的重要手段，而近年来以外科手术与各种非手术疗法优化组合的综合治疗日益发展，成为进一步提高肝癌疗效的新途径。本文对原发性肝癌的各种治疗手段进展综述如下。

一、外科治疗

原发性肝癌的外科治疗包括早期切除、二期切除、复发癌再切除以及肝移植。

早期切除的前提是早期诊断。在高危人群中开展afp及b超检测，可使小肝癌检出数有显著增加。采用co2超声造影可进一步提高小肝癌的检出，尤其是小于等于1cm的微小肝癌，该方法最小可发现0.5cm的微小肝癌，对小肝癌的检出率可达95%[1,2]。小肝癌或微小肝癌的手术切除率高，手术死亡率低，5年生存率可达60-70%，术后发生肝功能衰竭的危险远比大肝癌小。上海中山医院40年间3227例肝癌术后生存5年以上者328例，其中小肝癌占57%[3]。

二期切除是指经手术探查或影像学证实肿瘤无法切除，或肿瘤贴近大血管难以根治，经综合治疗后使肿瘤体积缩小再切除的治疗方案。目前比较明确的能使肿瘤体积缩小的治疗方法有：经肝动脉栓塞化疗、射频消融、冷冻治疗等。二期切除一般主张在肿瘤缩小50%时方可进行，距术前tace的时间一般在2-3个月比较合适，主要取决于tace后肿瘤坏死程度。如tace后至二期切除的时间过长，肿瘤的侧枝循环可能重新建立，肿瘤细胞再次迅速生长，丧失手术切除的机会。

肝癌的术后复发率很高，大肝癌术后5年复发率达60-80%，小肝癌40-50%，且60%的患者在术后6个月内复发[4]。及早发现复发肝癌并再切除仍可获得较满意疗效，上海中山医院报道5年生存率达35.4%[3]，陈汉等[5]报道5年生存率达46.6%。术后 1个月及时行dsa检查可早期发现复发癌，为再切除赢得时间。

肝移植是治疗肝癌的有效手段，适用于肝癌合并肝硬化、肝功能损坏或代偿不良、肝功能储备差，不能耐受肝切除术的小肝癌和微小肝癌，亦可用于不能根治性切除的大肝癌、巨大肝癌、多中心肝癌和复发肝癌，但应注意患者需无门静脉癌栓，无肝静脉癌栓，无胆管癌栓，无肝门淋巴结和肝外脏器转移。至上世纪末全球已开展肝移植60000多例，最长已生存29年[6]。



二、经肝动脉化疗栓塞

对不能根治切除的肝癌，可选择经血管介入治疗，主要包括经肝动脉灌注化疗和肝动脉栓塞治疗。

1、理论依据和作用机制：

肝动脉化疗的理论依据是：⑴、抗癌药物杀伤癌细胞的效果取决于药物有效浓度与持续时间的乘积，药物浓度增加一倍，可杀伤癌细胞10-100倍；⑵、超选择插管灌注化疗可使局部肿瘤组织药物浓度明显提高，全身循环浓度明显降低，约超过2/3的药量在靶器官内，仅不到1/3的药量在全身其他部位，可提高治疗效果，减轻全身不良反应；⑶、动脉灌注能减少化疗药物与血浆蛋白的结合；⑷、动脉用药剂量可大于全身化疗数倍，且毒性低。

肝动脉栓塞的理论依据是：⑴、正常肝脏的血液供应25-30%来自肝动脉，70-75%来自门静脉；肝癌的血供90-99%来自肝动脉，门静脉的主要作用是充当肝癌的引流静脉，仅在肝癌的周边及包膜等处参与少量血供或仅在肝癌的少数特定时期如早期肝癌和转移瘤等供血；⑵、肝脏具有良好的代偿功能，栓塞肝动脉可以阻断肿瘤的血供，使肿瘤坏死缩小，而对肝组织影响小，不会导致明显的肝功能障碍。

化疗栓塞的作用机制：⑴、阻断肿瘤的血供，使瘤体严重缺血而坏死，有助于手术切除；⑵、提高局部化疗药物浓度，增强抗肿瘤效应，减轻毒副作用；⑶、控制肿瘤所致的出血；⑷、缓解肿瘤所致的顽固性疼痛；⑸、刺激机体的免疫反应。

2、肝动脉化疗栓塞病例的选择：

⑴病人一般情况：①病人一般情况好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，②肝功能正常或仅有轻度损害，按肝功能分级属ⅰ级或ⅱ级；

⑵局部情况：①肿瘤为多发，而且分布在肝脏左右两半，②肿瘤较大，而瘤侧肝脏未发生代偿性增大，体积小于全肝的50%，③肿瘤虽然较小，但有严重的肝硬化，全肝体积明显缩小；④健侧肝脏门静脉内无癌栓，或虽有癌栓，但门静脉支仍有血流通过；⑤肝内胆管及肝外胆管内无癌栓；⑥肝癌肝切除术后期肿瘤复发，病人不适宜或不愿意再次手术者。

3、肝动脉栓塞化疗禁忌症：

⑴、<

dr.yang

肝动脉栓塞化疗禁忌症？？