[转帖]急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南

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急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南[2006-01-27]
北京大学人民医院 作者：郭丹杰　 2005-2-24
前 言
急性pe现存的指南是根据肺循环和右心室功能工作小组提议，由欧洲心脏病学学会（esc）pe工作组起草完成，并于１９９７年６月１７日，经科学和临床委员会推荐，被esc批准。
　　这个工作小组由２１位成员组成，其中包括欧洲呼吸协会和欧洲放射学协会的代表，以及由两名国内评论家组成的顾问团。成员均是根据工作组和各科学协会委员会的建议由ｅｓｃ委员会任命，并被邀请参与完成有关pe指南的工作。工作小组的主席和其中七名成员组成了负责起草最终文件的核心写作小组（ｃｗｇ），其中包括一名编辑。工作小组的成员１９９８年９月在维也纳会面。而核心写作小组则于１９９９年５月和２０００年１月分别于华沙和巴黎会面。另外１９９８年９月在ｅｒｓ年会所组织的一个公开讨论会期间，该小组提出了一些有争议的问题并与欧洲呼吸协会肺循环组进行了讨论。
　　综述和专题评论由小组成员依据个人的专业领域来分别完成。他们的工作成果被公布在专门工作组的主页上并在因特网上进行讨论。第二阶段的工作是根据两次连续的会议和互联网上的讨论结果由核心写作小组对指南的一系列版本进行起草和编辑。１９９９年９月应科学和临床委员会的要求，工作小组主席向ｅｓｃ委员会提交了报告简要说明指南初稿的关键点。
　　最后，为修改和鉴定，正式文件被分发给所有小组成员，并由两位国际评论员独立评阅。这项指南尽量囊括关于pe诊断和治疗的所有相关事件。指南是由欧洲心脏协会对专门工作组拨款资助的，无任何商业组织介入。所有作出贡献者均列于附表。
引 言
　　pe是一个国际化的健康问题，估计在法国其年发生率超过１００，０００例，每年在英格兰和威尔士的住院病人中有６５，０００例，而在意大利每年新发生的病例至少为６0，０００例。pe的诊断经常是困难的，并常常被漏诊。未经治疗的pe死亡率大约为３０％，但经过充分治疗（抗凝）后，死亡率可降低至２一８％。深静脉血栓形成（ｄｖｔ）和pe是外科手术、外伤、分娩后和各种医疗状态下常见的疾病和死亡原因。但是有许多病例未能被识别，并因此未治疗而导致严重的后果。实际上，在尸检中pe的发生率（住院病人中约１２一１５％）３０年来并无变化。由于现代医疗提高了肿瘤病人、心脏病人和呼吸系统疾病病人的寿命，所以pe可能成为一个更常见的临床问题。
　　在急性病程内，pe可能是致命的：近期的ｉｃｏｐｅｒ研究了５２所医院中共２４５４名连续的急性pe患者，发现３个月中累计死亡率高达１７.５％。有时，pe是对即将死亡患者的"致命一击"。然而，根据不同的尸检研究报告，"可预防的"死亡的范围为２７％一６８％。从长期来说，反复的栓塞或肺血管系统的无再灌注将有发生肺动脉高压的危险。
　　为临床目的，工作组将pe分为两大类：大片状和非大片状。大片状pe有休克和／或低血压（收缩压〈９０mmhg或血压下降≥４０mmhg　持续１５分钟以上，而不是新发生的心律失常、低血容量和败血症所致）。若不属于上述情况则诊断非大片状pe。非大片状pe的病人中一部分的超声心动表现有右心室运动减弱。工作小组建议将这个亚组命名为亚大片状，因为越来越多的证据表明，这些患者的预后与非大片型pe且右心室功能正常的患者的预后可能不同。
流行病学和易患因素
　　仅少数几个国家报道了群体研究中dvt和pe的估计发生率。因为存在不同的诊断编码和标准，所以对得到的数据必需进行仔细的分析[7]。在西方国家总人群中dvt和pe的年发生率估计分别为1.0‰和0.5‰。目前无法确定临床上无症状的非致死病例的数量。依据诊断pe的死亡证明来统计是极不准确的。而且，众所周知临床诊断和尸检之间存在明显的不一致性。
　　在尸解中发现的意料之外的pe的发生率未下降，包括是那些死亡于急性大片状和亚大片状pe的患者。在尸检研究中致死或死亡有关的意外pe发生率为３％~８％。
　　根据１９７１~１９９５年间完成的１２个尸解研究作出的荟萃分析显示７０％以上的严重pe被临床医师漏诊。然而，由于尸体解剖不是有系统地进行，所以尸体解剖研究几乎不能阐明静脉血栓栓塞性疾病（vte）和由pe所致死亡的流行情况。在临床研究中，大部分发生pe的病例年龄介于６０~７０岁，而尸检研究则为７０~８０岁。
　　引起vte的原发和继发危险因素总结于表１。各种因素显然可以共同作用，但最近法国的一个多中心注册登记发现约１／２的pe和dvt病例缺乏典型的危险因素。
　　血栓的先天性易患因素被认为是罕见的，但真实的流行情况不清楚。对小于40岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及反复发作dvt或 pe及有阳性家族史的患者应认真考虑其发病可能性。已被确定的最常见的基因缺陷是：对激活的蛋白ｃ不敏感（在９０％的病例中是由于ｖ因子点突变所致的）、因子ii20210a突变、高半胱氨酸血症、抗凝血酶iii（atiii）、蛋白c和蛋白s的缺乏。
　　dvt和pe的发生率随年龄增加而增<