心血管CT解剖

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心血管ct解剖
多层螺旋ct( multi-slices computed tomo-graphy，msct)无创性冠脉成像(computed tomo-graphy coronary angiography、ctca)能清楚显示心脏及冠状动脉的解剖结构，特别是亚秒扫描速度和心电门控部分影像重建技术的开发，达到了各向同性的容积扫描图像是形成ct冠脉清晰成像的技术基础。
断面图像通过造影剂在不同时相的对比能清晰显示心脏的腔室、乳头肌、心室壁、房室间隔、瓣膜、大血管与冠脉的主要分支（图42）。ctca对冠脉1、2级分支的显示具有多种优势，vr( volume rendering)技术作为一种容积显示方法可显示心脏和冠状动脉三维结构(图43)。

右心房由胚胎发生时原始心房和原始静脉窦两部分演变而成，两部的分界在心脏内面形成一条纵行肌嵴、即界嵴。界嵴在ct上表现为右心房侧壁上的充盈缺损（图44）。下腔静脉与右心房连接处有胚胎时期残留的半月形的下腔静脉瓣，表现为下腔静脉入口处指状结构伸入右心房。右心室位于心室的最前方，流人道上有三尖瓣复合体；流出道位于右室前上方，称动脉圆锥或漏斗部。
左心房位于心脏的后上方，在左心耳与左上肺静脉交界处可见左心房壁折叠，形成平滑肌嵴，顶端可膨大，呈火柴头状(图45)。

左心室位于右心室左后方，两者之间为室间隔，大部分由肌性部分构成，厚度与左心室壁一致，称为室间隔的肌性部；小部分位于肌性部的上方，菲薄呈膜状为室间隔的膜性部。左室乳头肌（图46）分为两组：前乳头肌位于左室前壁和外侧壁的交界处，常为单个粗大型；后乳头肌位于后壁和近隔壁的交界处，通常可见2～3个，二尖瓣借腱索附于左心室乳头肌上。左心室流出道的出口为主动脉口，口上附有3个半月形的主动脉瓣（图47）。

主动脉瓣和升主动脉壁之间的内腔称为主动脉窦。主动脉窦2个在前，1个在后，分别称为主动脉左前窦、右前窦和后窦或无冠窦），前两者的窦内分别有左、右冠状动脉的开口（图45）。
左冠状动脉( lca)起自左冠状窦外壁，先为左主干( lm)、后分为左前降(left anterior descending，lad)支和左回旋(left circumflex，lcx)支，前降支再分为对角支或中间支、前间隔支、左室前支、左圆锥支和右室前支。回旋支再分为钝缘支、左室前支、左室后支、窦房结支和心房支。右冠状动脉(rca)起自右冠状窦侧壁，主干长，分为后降支或称后室间支、左室后支、右房支、圆锥支、右室支、锐缘支及房室结支等。冠状动脉蜘蛛位三维vr图像（图48）、

mip(maximum intensity projection)及cpr(curved planarreformats)图像能较清楚全面地显示冠脉的1、2级分支（图49~54）。



左、右冠状动脉在心脏胸肋面的分布范围变化不大，但在心脏膈面的分布范围因左、右冠状动脉的发育程度不同而出现较明显差异。根据ct显示，左、右冠状动脉在膈面分布区域的大小可分为3型：①右优势型（图55）。右冠状动脉在心室膈面的分布范围较大，除右室膈面外，还越过房室交点以及后室间沟，分布于左心室膈面的一部分或全部，后室间支来自右冠状动脉，此型最多见，占65.7%左右。②均衡型。左、右心室的瞒面各由本侧的冠状动脉供应，左、右冠状动脉的分布区互不越过房室交点。后室间支为左或右冠状动脉的末梢支，或同时来自于左右冠状动脉，此型约占28. 7%。③左优势型。左冠状动脉较粗大，除发出分支供应左心室膈面外，分支还越过房室交点、供应右室膈面的一部分或全部，包括后室间支和房室结动脉均发自左冠状动脉，此型约占5.6%。
除左、右冠状动脉开口于主动脉窦外，有时还可有小的动脉直接起源于主动脉窦，称为副冠状动脉(accessory coronary artery)，出现率约44%(图56)。副冠状动脉多数起源于右冠状动脉口附近的主动脉右窦，一般较细小，可分布于动脉圆锥附近，代替右圆锥支，也可分布于右心房前壁或右心室前壁代替右房前支或者右室前支。
冠状动脉主干及其主要分支一般均走行于心外膜下的脂肪组织内，如果在冠状动脉发育过程中，原始小梁动脉网外移失败，则出现动脉或其分支的某一段走行中被浅层心肌所覆盖，这段动脉称为壁冠状动脉(mural coronary artery. nica或tunneled artery)（图57），覆盖该段动脉的心肌纤维称为心肌桥( myocardial bridges，mb）。壁冠状动脉可见于前室间支、后室间支、左室前支、旋支和右冠状动脉等处，以前室间支中段最多见，长度一般为0. 2～2cm，管腔形态可为圆形、椭圆形、心形、不规则形或线形，心肌桥的厚度一般为2～4mm：mb-mca -般被认为是良性先天发育异常、多数心肌桥患者无明显症状，但当心肌桥不同程度影响心肌供血时可导致冠脉事件发生，临床症状表现为心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心室颤动或猝死等。

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