中枢神经系统肿瘤

supersniper · 发表于 2011-2-19 07:04

中枢神经系统肿瘤
一、基本原则
（一）诊断要点
⒈ 颅内压增高症状及体征：
⒉ 中枢神经系统局部定位体征：
⒊ 实验室检查：对于有脑脊液播散倾向的中枢神经系统肿瘤应行脑脊液细胞学检查。
⒋ 病理学检查：肿瘤切除术或活检术后病检理报告，建议按WHO2000分类。（见附表）
⒌ 影像学检查：MR/CT/PET等，其中MR为最具诊断价值的检查方法。典型影像学
表现包括：（1）肿瘤增强效应，(2)水肿效应，(3)肿瘤坏死效应。
建议术后患者于24～72小时内行增强MR（或CT）复查，以明确肿瘤切除范围，残存
部位及其与邻近重要组织结构的关系等。
（二）治疗原则
⒈ 大多数中枢神经系统肿瘤以手术治疗为主，其目的一方面为减轻瘤负荷及颅内高压，
另一方面可争取病理诊断，手术原则强调最大安全限度的切除肿瘤。
⒉ 放射治疗：是颅内肿瘤的重要治疗手段之一，术后放疗一般于术后2周左右，患者
一般情况恢复，伤口愈合，无感染、活动性出血时开始为宜。
⑴ 放疗适应证：
①  无论全切或次全切除的恶性肿瘤、未能彻底切除的良性肿瘤以及仅行肿瘤活检手术
者均应给予术后放疗。
② 不能耐受手术或术后复发不宜再次手术者。
②  脑干、垂体等部位肿瘤确无条件手术或活检，经神经外科、影像科、放疗科会诊并
取得基本一致的临床诊断的情况下，方可采用单纯放疗，疗中应注意复查、评估其敏感性以调整后续治疗。
③  应当强调除个别对放射敏感的肿瘤（如生殖细胞瘤，转移瘤等）外，几乎所有的颅
内肿瘤所需的肿瘤致死剂量均高于或等于正常脑组织耐受量，故对于绝大多数的颅内肿瘤应严格掌握单纯根治性放疗的适应证。
⑵ 放疗禁忌证
① 颅内良性肿瘤，手术彻底切除者，无需术后放疗（除外部分星形细胞瘤）。
② 颅内高压而缺乏有效减压措施者。
③ 根治性放疗后短期内复发者。
⒊ 化疗：多作为综合治疗手段之一发挥作用。仅对部分无法手术且放疗不敏感的中枢
神经系统肿瘤患者可试用单独化疗，包括口服、静脉注射、鞘内注射、经导管瘤体给药等方式，常用能透过血脑屏障的药物包括亚硝脲类，甲基苄肼，替莫唑胺等。
二、星形细胞瘤及少突胶质细胞瘤
（一）诊断要点
⒈ 临床表现
除颅内高压及神经系统局部功能障碍外，癫痫常见，尤其是肿瘤位于脑组织表面者，颞叶多为精神运动性发作，中央区及顶叶为局灶性发作，额叶多呈大发作。
⒉ 影像学检查
CT扫描呈低密度影，低分级胶质瘤边缘较清晰，瘤周水肿范围小，强化不明显。高分级胶质瘤边缘不规则，瘤周水肿范围大，强化明显，瘤内常见出血、坏死及囊性变。
（二）治疗原则
⒈ 高分级星形细胞瘤及少突胶质细胞瘤
⑴ 一经临床及影像学诊断为高分级星形细胞瘤（除外淋巴瘤），如无手术禁忌均应首先考虑予以最大限度肿瘤切除，术后72小时内影像学复查，对于大体肿瘤预期难以切除的患者，亦应争取立体定向或开颅活检以明确病理诊断。
⑵ 因肿瘤呈浸润性生长，病变范围广，手术多难以完整切除，故常规予以术后放疗。以术前MRI或CT所显示的肿瘤及水肿区外放3cm范围定义为CTV，颅内多发病灶者可考虑先予全脑放疗，肿瘤剂量40Gy~50Gy。然后缩野至肿瘤残存区（GTV）推量达60~64Gy左右，分割剂量1.8Gy~2Gy/次。
⑶ 不能耐受或手术禁忌的高分级胶质瘤患者可考虑单纯放疗，靶区范围及剂量同上，
追加剂量争取采用缩野技术或三维适形放疗。
⑷ 多形性胶质母细胞瘤及复发性间变星形细胞瘤，建议术后加用替莫唑胺，75mg/（m2?d）po d 1~42与术后放疗同步（DT60Gy），其后序贯150~200mg/（m2?d）po d 1~5,Q28d×6周期。
⑸ 化疗在高分级胶质瘤中的作用，尚有争议，多配合放疗进行，采用以BCNU为主的化疗方案，静脉或鞘内注射，常用联合化疗方案如PVC方案（CCNU、PCE、VCR），二线化疗药物包括CPT－11、DDP、CBP等，对部分难以耐受手术、放疗及复发进展患者，可考虑单用替莫唑胺或予以姑息化疗。
⒉ 低分级星形细胞瘤及少突胶质细胞瘤
⑴ 初治患者首选手术治疗，以最大安全限度切除肿瘤为原则。
⑵ 对于手术切除彻底患者，可考虑密切随诊，如手术切除不彻底或仅行肿瘤活检术，
以及患者年龄大于45岁且肿瘤呈侵袭性生长倾向者应予以术后放疗，CTV包括原发肿瘤及其外放2cm，尽量采用多野适形照射技术，减少正常脑组织受量，肿瘤剂量：DT54~56Gy，分割量1.8~2.0Gy/次。
⑶ 化疗一般仅用于复发患者。
⑷ 密切随诊患者，于初治后五年内至少每3~6个月复查一次影像学，一旦诊断复发，
应争取再次手术，术后补充放化疗。
⑸ 再程放疗指征：建议采用CRT或SRT技术。
① 既往未行放疗者。
② 既往曾行放疗，但无瘤生存期超过二年，或新出现病灶位于初程放疗靶区外，
或复发病灶体积较小，但形态规则。
③ 既往未行放疗且不能接受手术者，可考虑单独放化疗。
（三）随诊
术后放疗后患者应定期体检，复查颅脑MRI或CT，如条件允许建议第一年每2－6周复查一次，后续2－3年，每2－3月复查一次，早期复查意义除观察肿瘤转归外，尚可了解脑水肿情况，并据此调整脱水治疗，后期复查应注意鉴别晚期放疗反应与肿瘤复发，必要时行PET检查。
三、室管膜及脉络丛来源肿瘤
室管瘤来源于原始室管膜上皮细胞，2/3发生于幕下第四脑室，1/3发生在幕上。诊断时，约3~16%幕下肿瘤出现脑脊液种植性播散（幕上的仅为0.3%）。脉络丛乳头状瘤来源于脉络丛上皮细胞，好发于第四脑室，其次为侧脑室及第三脑室，位于侧脑室者以左侧多见。
（一）诊断要点
⒈ 临床表现：因肿瘤多发生于脑室系统，易引起脑脊液循环障碍，导致脑积水、颅内高压。
⒉ 影像学检查：室管膜瘤多呈实性病灶，常伴有囊性变，偶见高密度钙化，增强后呈非均匀性实性部分中度强化。
脉络丛乳头状瘤影像学诊断要点为：① 肿瘤常悬浮于脑脊液中；② 脑室常明显扩大；③ 肿瘤强化幅度及钙化发生率均明显高于室管膜瘤。
（二）治疗原则
⒈ 手术为首选治疗手段，切除完整与否，直接影响预后，建议术后72小时内影像学复查，高分级室管膜瘤应考虑行脑脊液检查。
⒉ 低分级室管膜瘤（以幕上居多）
⑴肿瘤完整切除，且为MRI证实者可密切随诊或补充术后放疗，局部野照射，CTV包
括瘤床及外放2㎝，DT50~60Gy，分割量1.8~2.0Gy/次。
⑵ 肿瘤残留者常规予以术后放疗， CTV达50~60Gy后缩野，在充分考虑正常脑组织耐受量的前提下，争取GTV推量至60~64Gy以上，建议采用CRT或SRT技术。
⑶ MRI或脑脊液细胞学证实肿瘤播散者应行全脑脊髓放疗。
⒊ 高分级室管膜瘤（幕下居多），
常规予以术后放疗，MRI或脑脊液细胞学证实肿瘤播散者应行全脑脊髓放疗，
DT30~36Gy，分割量1.6~1.8Gy/次，瘤床（CTV）缩野推量至50~56Gy，如有肿瘤残留，GTV应争取达60~64Gy以上。
⒋ 脉络丛乳头状瘤可参考室管膜瘤治疗原则。
四、松果体区肿瘤
为一组组织学来源各异的肿瘤，每一类型均呈现相对独立的病程和临床表现，约69%为胚生殖细胞来源（生殖细胞瘤占大多数，其次为畸胎瘤、绒毛膜上皮癌、内胚窦瘤等），约14%来源于松果体实质细胞（松果体细胞瘤、松果体母细胞瘤），约17%为胶质瘤等其他细胞源性肿瘤。
（一）诊断要点
⒈ 临床表现：颅内高压症状及体征，累及下丘脑及垂体者可出现内分泌紊乱，性早熟、尿崩症，累及小脑、脑干者可出现偏瘫，共济失调等表现。
⒉ 影像学检查：多呈实性病灶，质地均匀，圆形、类圆形常见，边界清楚，生殖细胞瘤
可有瘤体内钙化、囊变、出血、坏死等，增强后呈非均匀性实性部分中度强化，易于发现沿脑脊液播散种植病灶。松果体细胞瘤囊变、出血、坏死少见。
⒊ 实验室检查：常规行血清和脑脊液中甲胎蛋白（AFP）和β-绒毛膜促性腺激素（β-hcG）
的检测，怀疑生殖细胞瘤者行脑脊液细胞学检查。
（二）治疗原则
⒈ 手术治疗：因肿瘤深在，手术切除困难，一般仅以姑息手术争取病理诊断，术后补充放疗。
⒉ 放射治疗
⑴ 生殖细胞瘤：
①术后病理诊断明确且无脑脊液播散证据者，如手术完整切除，应予全脑或局部野放
疗，局部野靶区为肿瘤外放1.5－2cm，肿瘤剂量30Gy左右，分割剂量1.8GY~2Gy/次，
未完整切除者，残留病灶推量至50GY~56Gy。
②不宜手术或拒绝手术患者，可先予肿瘤局部野照射，肿瘤剂量达20－24Gy左右后
复查颅脑MRI或CT，，如与放疗前比较提示肿瘤明显缩小，则生殖细胞瘤可能性大。后
续治疗应改用全脑乃至全脊髓照射，剂量30－36Gy。如肿瘤变化不明显，提示该肿瘤对
射线不敏感，应再次请神经外科会诊争取手术治疗，仍无条件手术者，建议采用CRT或
SRT技术肿瘤局部推量至54～60Gy。
⑵非生殖细胞瘤：
术后病理诊断明确且无脑脊液播散证据者，如手术完整切除，应予全脑或局部野放疗，范围同上，局部剂量达54－56Gy，未完整切除者，残留病灶推量至56－60Gy。
⑶全脑全脊髓放疗指征：脑脊液细胞学或MRI证实脑室、脊髓播散及颅内多发生殖细胞瘤。
⒊ 化学治疗：对生殖细胞瘤可配合手术，予以放化疗综合治疗，一般不宜单纯化疗。常用联合化疗方案为BEP方案。
五、胚胎性肿瘤
为一组来源于原始神经细胞的恶性肿瘤，可发生于中枢神经系统任何部位，约90％位于小脑，按惯例称为髓母细胞瘤。小脑以外区域同类肿瘤以特殊位置或分化命名，如松果体母细胞瘤、室管膜母细胞瘤等，若非特殊位置或分化者则通称原始神经外胚叶肿瘤。小脑以外的原始神经外胚叶肿瘤预后较髓母细胞瘤为差。
(一) 诊断要点
⒈  临床表现：恶性程度高，病程短、进展快，常出现颅内高压及小脑损害表现，
后者表现为肢体、眼肌共济失调等。
⒉ 影像学检查：圆形或类圆形实性占位，边缘较清楚，瘤内常见囊变、钙化、坏
死灶，多位于后颅窝，增强后中度强化。第四脑室受压变形移位常见。
⒊ 实验室检查：应行脑脊液细胞学检查。
(二) 治疗原则
手术加术后放疗为其常规治疗手段，无论手术切除多少，均应补充术后放疗，先予全脑全脊髓照射，DT30~36Gy，分割量1.6~1.8Gy/次，后颅窝区缩野推量至50~56Gy，分割剂量：1.8~2.0Gy/次。术后残留或扩散至原发部位以外者可考虑补充化疗。
注意事项：
青年女性全脑全脊髓照射时，骶骨野应注意避开卵巢，以保护其功能。
三岁以下婴幼儿选择全脑全脊髓照射应尤其慎重。
胚胎性肿瘤恶性程度高，进展快，对放疗敏感，因此应争取及早术后放疗，如病人情
况不允许，可先行全脑或后颅窝照射，后程加用全脊髓放疗。
六神经鞘膜瘤
听神经瘤的发生率占神经鞘膜瘤的93%左右，多发生于桥小脑角附近。其次为三叉神经鞘膜瘤。
(一) 诊断要点
⒈ 临床表现：桥小脑角综合症：头晕、单侧耳鸣或耳聋，小脑共济运动失调等。病程通常较长。体格检查强调听力及前庭功能试验。
⒉ 影像学检查：实性占位，边缘清楚，瘤旁一般无水肿，瘤内囊变、坏死常见，
中度强化，听神经瘤多位于桥小脑角附近，常引起内听道扩大及岩骨嵴骨质破坏。
(二) 治疗原则
手术为主，肿瘤完整切除者无需术后放疗。未行手术者或肿瘤残留者可选择放疗。局部野照射，肿瘤剂量：50~55Gy，常规分割，有条件者可考虑应用SRT或SRS技术。
七脑膜瘤
脑膜瘤来源于蛛网膜细胞，90%为良性，10%为恶性，好发于大脑凸面，矢状窦旁和大脑镰旁、颅底等。
(一) 诊断要点
⒈ 临床表现：生长慢、病程长，有头痛、癫痫、视力下降、视野缺损等症状及视神经乳头水肿，颅神经受损等体征。
⒉ 影像学检查：CT示肿瘤边界清楚，密度均匀，均匀强化，局部颅骨可有增生
或缺损，MR呈均一强化、脑膜尾征、皮质扣压征等表现。
(二) 治疗原则
⒈ 手术为首选治疗方式，完整切除的良性脑膜瘤术后应密切随诊，一旦复发应争取再次手术，术后辅以放疗。发生于颅底、小脑桥脑角、海棉窦的脑膜瘤很难彻底切除，应予术后放疗。
⒉ 恶性脑膜瘤无论手术切除彻底与否，均常规行术后放疗。采用局部野照射，肿瘤
剂量50~56Gy，常规分割。残留病灶剂量应达60Gy以上。
⒊ 无手术机会的患者可考虑单纯放疗：良性脑膜瘤PTV于GTV外放1cm，恶性脑膜瘤PTV于GTV外放2-3cm，肿瘤剂量：60~70Gy，常规分割。应尽量争取采用多野或CRT，SRT照射。
八垂体腺瘤
垂体瘤是发生在垂体前叶肿瘤，2/3有分泌激素功能，90%以上为良性垂体瘤，临床上常见类型包括：PRL腺瘤、GH腺瘤、ACTH腺瘤、TSH腺瘤及无功能腺瘤。
(一) 诊断要点
⒈ 临床表现：头痛、视力下降、视野缺损，内分泌紊乱症状如：闭经、溢乳、
巨人症或肢端肥大症等。强调常规行进视力、视野、内分泌功能检查。
⒉ 影像学检查：MR或CT增强扫描可显示鞍区占位，蝶鞍扩大，雪人征等征象。
(二) 治疗原则
垂体瘤治疗目的①控制内分泌功能；②去除和破坏肿瘤；③恢复脑垂体正常功能。
⒈ 手术治疗：常用经颅或经蝶窦两种方法，体积较大的肿瘤宜选择经颅手术。
⒉ 放射治疗：肿瘤体积较大，尤其是侵袭性腺瘤，手术不宜彻底切除者应予术后放疗，多野照射，肿瘤剂量：成人50Gy左右、儿童40-46Gy左右，常规分割，单纯放疗仅适用于不能耐受手术或拒绝手术者。
⒊ 药物治疗：溴隐亭主要用于治疗PRL腺瘤，但停药后易复发，大PRL腺瘤可选用溴隐亭短程治疗，待瘤体缩小后择期手术。
⒋ 注意事项：
（1）鞍上侵犯伴明显视野改变者，不宜单纯放疗，应先考虑手术减压。
（2）垂体腺瘤伴激素水平增高者，单纯放疗后，激素水平下降缓慢，一般放疗后
1~3个月开始下降，6~12个月达高峰，但也有长达两年以上者。故不宜手术的PRL腺瘤，可先行药物治疗。
（3）年轻有生育要求患者，不宜以放疗作为首选治疗手段。
九颅咽管瘤
颅咽管瘤约占鞍区肿瘤的30％，仅次于垂体瘤，以青少年及儿童多见。儿童颅咽管瘤多向鞍上生长，成人则多位于鞍后、鞍上及脚间向内生长。
（一）诊断要点
⒈ 临床表现：颅内压增高症状及体征，视力、视野障碍，下丘脑-垂体轴受损
症状及体征。
⒉ 影像学检查：CT或MRI示鞍内或鞍上伴有钙化斑形成的囊性病灶为本病特征性表现。边缘光滑，囊内密度均匀，增强后囊壁或实性部分强化，可压迫第三脑室引起脑积水。
（二）治疗原则
⒈ 手术治疗：手术为首选治疗方式，肿瘤完整切除患者无需术后放疗。
⒉ 放射治疗：手术切除不彻底者应予术后放疗，不宜手术者可单纯放疗，照射野
依据肿瘤累及范围而定，不宜过大，建议采用CRT技术，CTV包括术前影像学所示肿瘤及其外放约1.5cm。成人剂量：50~60Gy，儿童剂量：46~54 Gy，分割量：1.8~2Gy/次。
十颅内脊索瘤
脊索瘤来源于脊索的残余组织。约50%发生于骶尾部，15%发生于椎体，35%左右发生于颅内，以蝶鞍部最常见，其次为斜坡，多呈低度恶性经过，远转发生率约25％，可至肺、肝、骨等部位。
（一）诊断要点
⒈ 临床表现：头部持续性钝痛为主要症状，依其部位不同可有颅神经麻痹、垂体
功能低下、视力障碍等表现。
⒉ 影像学检查：典型表现为鞍区骨质破坏或钙化，轻中度不均匀强化，无瘤旁水肿。
（二）治疗原则
颅内脊索瘤因其解剖部位关系复杂，手术常难以彻底切除，需予以术后放疗。不宜手术者可考虑单纯放疗，采用肿瘤局部野照射，建议采用CRT技术，肿瘤剂量：50~60Gy，分割剂量：1.8GY~2Gy/次。
复发性脊索瘤亦可予以放疗，但射野不宜过大，剂量不宜过高。
十一颅内原发性恶性淋巴瘤
颅内原发性恶性淋巴瘤发病率低，占颅内肿瘤0.5-0.2%左右，病理类型以B细胞来源为主，其肿瘤细胞类似非霍奇金淋巴瘤，多为高度恶性。
（一）诊断要点
⒈ 临床表现：病程短，发展迅速，有头痛、冷漠、癫痫、视物模糊等症状。
⒉ 影像学检查：增强CT/MR可显示肿瘤范围、大小、数目，增强效应通常明显，均匀强化，瘤周水肿。多发生于脑组织表面或近中线部位。
⒊ 脑脊液检查：脑脊液中蛋白增多，约20%细胞学阳性，但颅内高压者腰穿宜慎重。
（二）治疗原则
⒈外科：明确病理诊断，最好选择立体定向活检，不主张广泛切除。
⒉ 化疗：建议放疗前化疗，选用以MTX为主方案，MTX大剂量＞1g/m2。
⒊ 放疗：全脑放疗剂量：40~50Gy，局部缩野加量至55Gy左右，分次量1.8 Gy/次，脊髓MR（+）或脑脊液细胞学阳性，应考虑行全脑全脊髓放疗。
十二颅内转移瘤
恶性肿瘤约20—40%可发生脑转移，其常见原发肿瘤为：肺癌、乳腺癌、结肠癌、恶性黑色素癌，转移癌病理类型以腺癌最多见。
（一）诊断要点
⒈ 临床表现：主要包括颅内高压症状及局部定位症状，头痛、癫痫、偏瘫、失语等常见，可有忧郁淡漠、性格改变等精神症状，其发生主要与颅内转移癌数量有关。
⒉ 影像学检查：建议行增强MR。MR/CT典型表现为小病灶、大水肿。大多数转
移癌强化明显，常发生于灰白质交界处，约2/3为多发。
⒊ 脑脊液检查：蛋白升高、糖降低，偶可检获癌细胞，血沉多增快，范围14-60mm/h。
⒋ 原发灶未明，临床不能确诊脑转移癌者可考虑行立体定向活检。
（二）治疗原则
⒈ 激素治疗：有脑水肿者，放疗开始前即用地塞米松，剂量为5~15mg/d。
⒉ 外科：单发病灶，位置表浅，一般情况良好者，可选择手术切除。
⒊ 全脑放疗：（1）预期生存期小于3个月者，（2）转移瘤数目3个以上，
全脑放疗剂量为30~40Gy/10~20F。
⒋ 立体向外科治疗：
（1）单个病灶＜2cm，位置较深者，
（2）全脑放疗后复发者，建议SRT治疗，分割剂量不低于10Gy，总剂量45~50Gy，分4~5次，隔日一次。
（3）外科切除及SRS后全脑放疗可降低局部复发率，但生存率无差别。
⒌ 化疗：一般不单用化疗，但恶性黑色素瘤患者可考虑应用替莫唑胺治疗。
附表：
1、 WHO2000中枢神经系统肿瘤生物学行为和预后的组织学分级标准：

2、 WHO2000中枢神经系统肿瘤分类：
（ICD-O为肿瘤性疾病国际分类和医学分类术语的形态学编码，其中/0代表良性肿瘤；/1代表不能确
定具有潜在恶性、低度潜在恶性或交界性病变；/2代表原位癌；/3代表恶性肿瘤。）