CT35561:男，73岁，同江医院的病例

河南客家人 · 发表于 2011-9-14 21:56

患者陈xx，男，73岁，因"吞咽困难2月，加重伴咳嗽、咳痰7天"入院。
一、    病史特点：
1.    患者老年男性，慢性起病，反复发作。
2．患者于2月前出现头晕、言语不清、吞咽困难，饮水呛咳，到广州xx医院住院治疗，诊断为“多发性腔隙性脑梗塞伴球麻痹”，经治疗（具体不详）后，吞咽困难无缓解，予以留置胃管。7天前住院期间患者出现突发高热、咳嗽咳痰症状，经抗感染治疗后，患者低热，咳大量黄色浓痰，今遂来我院门诊就诊，门诊拟“脑梗塞”收入我科。发病来，饮食、睡眠、大小便正常。
2．既往史：传染病史：无肝炎、结核病史。慢性病史：8月份在xx医院住院期间发现“反流性食管炎、慢性胃炎伴局部肠化生、食管多发性白斑、2型糖尿病”。
        药物或食物过敏史：无
        手术与外伤史：无
        输血及输血制品史：无
        预防接种史：不详

查体特点：
1、    体温：36.8℃，脉搏：78次/分,呼吸：20次/分，血压：97/60mmHg。
2、皮肤及粘膜无黄染及出血点。头颅无畸形，无压痛。颈软，无压痛，气管居中。右肺呼吸音弱，可闻及少量干、湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，腹部未及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音5次/分。

2011-08-27 00：30
    患者高热，T38.5度，剧烈咳嗽，咳大量黄色脓痰，查体：Bp95/55mmHg，右肺呼吸音弱，可闻及少量干、湿啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。血常规N83.51%，HGB100g/L。