CT35118:原“韦格式肉芽肿”现咳嗽、咳痰、胸闷、气短，请

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申请单：原“韦格式肉芽肿”现咳嗽、咳痰、胸闷、气短，请各位会诊！

dengkai

WG是一种较少见的疾病，其诊断较为困难，易漏诊及误诊。经典的WG临床上往往具有下述三联征：临床具有系统性血管炎综合征的表现（包括紫癜、肾炎、腹痛、外周神经病变、皮疹和关节炎等）；上和下呼吸道炎症性和坏死性肉芽肿病变；节段坏死性肾小球肾炎。既往认为，WG的诊断需具有上述三联征，其中组织病理上必须具有炎症性肉芽肿的表现才能确立诊断。大部分WG伴有肾脏损害，并且绝大多数未治疗或未采取有效治疗的WG患者均表现为迅速进展性、致死性疾病［2，3］。
　　由于WG是一种伴有多系统损害的小血管炎症性疾病，往往伴有肺和肾脏同时受累，因而临床上必须与其它合并肺部病变的系统性血管炎相鉴别。
　　2．1　系统性血管炎合并肺部病变的鉴别诊断　在诊断为WG累及肺部病变时，必须排除其它肺-肾血管炎综合征，此类患者组织病理上往往存在少量或无免疫沉积。也必须排除免疫复合物和抗-GBM抗体介导的肺部病变和肺-肾血管炎综合征（见表1）［4，5］。
表1　肺-肾血管炎综合征的分类
寡或无免疫沉积（通常ANCA阳性）
　　韦格纳肉芽肿
　　微型多动脉炎
　　Churg-Strauss综合征
　　免疫复合物沉积
　　冷球蛋白血症性血管炎
　　过敏性紫癜
　　系统性红斑狼疮
　　血清病
　　抗-GBM抗体沉积
　　Goodpasture综合征
  
　　在组织学上，系统性小血管炎主要累及微小静脉，毛细血管和微小动脉，也可累及小动脉和小静脉。过敏性紫癜和冷球蛋白血症引起的系统性小血管炎与WG的主要鉴别在于，过敏性紫癜有以IgA为主的免疫复合物沉积，而冷球蛋白血症则伴有IgG类免疫复合物沉积。WG常引起肺-肾综合征，而过敏性紫癜和冷球蛋白血症更常引起皮肤-肾炎综合征。该患者临床上无皮肤病变，冷球蛋白增高不明显，肾组织内也无IgA沉积，因而可以排除过敏性紫癜和冷球蛋白血症引起的血管炎。临床与实验室检查也无系统性红斑狼疮的证据。
　　Goodpasture综合征也可引起肺、肾小血管炎症性病变，但本例患者血循环中抗-GBM抗体阴性，肾组织免疫荧光检查无线性免疫复合物沉积，不符合这一疾病的诊断。
　　在成年人，ANCA合并小血管炎最常见于原发性系统性小血管炎，主要包括三类疾病：WG、微型多动脉炎（MPA）和Churg-Strauss综合征（CSS）。
　　CSS也是一种系统性小血管炎，较为罕见，诊断也有一定困难。它以哮喘，坏死性肉芽肿样血管炎，血管外肉芽肿，外周血嗜酸细胞增多和多器官组织嗜酸细胞浸润为特征。多器官受累包括肺、心脏、肝脏、脾，以及皮肤、周围神经、胃肠道和肾脏。约50％的患者发生肾脏病变，通常肾脏损害程度较MPA和WG轻，罕见死于肾脏病变者。但CSS常伴有神经和心脏病变，冠状动脉炎和心肌炎是导致患者死亡的主要原因（约占50％），并可于病程早期发生。此例患者临床无哮喘病史，血中嗜酸细胞计数正常，组织中也无明显嗜酸细胞浸润，可以除外CSS。
　　有文献报道［5～7］，当肺-肾血管炎综合征的患者伴ANCA阳性时，更支持WG和MPA的诊断。在临床上鉴别ANCA合并肺-肾血管炎综合征是由WG还是由MPA所致有时非常困难。事实上某些患者最初表现为非肉芽肿样病变（MPA），但随后又出现肉芽肿样炎症（WG）。该患者在排除上述疾病后，结合患者临床伴有鼻窦炎和双肺弥漫性小结节样改变，P-ANCA、MPO-ANCA持续阳性，以及肾组织内有明确的坏死性肾小球肾炎，并伴有典型的炎症性肉芽肿样病变，最终排除了MPA，确诊为WG。
　　2．2　组织活检在WG诊断中的价值　WG的诊断需具有系统性血管炎的临床表现，上、下呼吸道炎症性病变，以及坏死性肾小球肾炎以外，组织病理上必须有炎症性肉芽肿的表现才能确立诊断。但组织活检具有一定危险性，并且表浅的粘膜、皮肤组织由于受局部炎症和感染性病变的影响，往往难以提供明确的诊断依据。
　　Hoffman等［4］在158例WG患者中，系统地观察了各种组织、器官活检的应用价值。在82例行开放性肺活检的患者中，89％病理显示为血管炎伴坏死性病变；90％有肉芽肿伴坏死性病变，两者合计占91％。此项检查是在各种组织、器官活检中阳性率最高的。另有48例（59次）行经支气管粘膜活检，4例（7％）病理显示伴有血管炎表现，其中3例伴有明确的肉芽肿样病变。而158例患者的上呼吸道活检（副鼻窦、鼻腔粘膜、声门下区域），具有血管炎合并坏死性病变者占23％，血管炎伴肉芽肿病变者为21％，而病理上血管炎、肉芽肿和坏死性病变三者均存在者仅占16％。此外，上呼吸道活检，往往需要采取多部位、重复活检，并选取粘膜下较深部的组织才能提高阳性率。
　　在WG患者中，肾活检组织学上最常表现为节段坏死性肾小球肾炎，这些病变通常为局限性的损害，而表现为典型的肉芽肿样病变者极少。在103例（144次）肾活检中，病理显示为节段坏死性肾小球肾炎者占80％，与肾小球不相关的间质小血管炎症占8％，而表现为间质小血管炎伴肉芽肿样病变者仅占3％。
　　唾液腺、肺动脉、胸膜、尿道、子宫和阴道活检证实为WG者极少（仅为1％）。在WG患者，皮肤最常表现为小血管内粒细胞浸润性炎症，很少见到皮肤坏死性肉芽肿或坏死性血管炎累及大的皮肤动脉和静脉［6，7］。
　　曾有患者多次行鼻部粘膜和经支气管粘膜活检，均表现为炎症性病变，未能证实存在血管炎症性改变和坏死性肉芽肿样病变。但患者的肾活检病理除具有节段坏死性肾小球肾炎改变外，也有间质小血管炎症性病变，并且组织病理上还具有典型的炎症性肉芽肿样病变，为WG的诊断提供了明确的依据。
　　2．3　ANCA在系统性血管炎诊断中的应用　在80年代以前，WG等系统性血管炎的诊断主要依据特征性的临床表现及组织病理检查。自从1982年Davies发现ANCA这一重要的检测指标以后，系统性血管炎的诊断有了极大的提高［8］。
　　以往认为，WG的诊断除需具有系统性血管炎的临床表现外，组织病理上必须具有炎症性肉芽肿的证据才能确立诊断。但近年来有作者认为［2，5］，只要临床具有血管炎综合征，上或下呼吸道炎症及肾炎综合征，同时伴有高滴度C-ANCA（PR3-ANCA）阳性即可诊为WG。各类系统性小血管炎的ANCA阳性率见表3。  
表3　活动性系统性血管炎患者中ANCA的阳性率(%)
疾病种类 C-ANCA P-ANCA  
MPA ＜20 ～70  
WG ＞80 ＜10  
CSS ～10 ～60  
　　在系统性血管炎患者，主要有两种ANCA的抗原特异性物质，一种是髓过氧化物酶（MPO），另一种为蛋白酶3（PR3）。在血管炎患者，约90％的C-ANCA是PR3-ANCA，约90％的P-ANCA是MPO-ANCA。在任何ANCA相关的系统性小血管炎患者均可检出ANCA，然而绝大部分WG患者为PR3-ANCA（C-ANCA）阳性，而绝大部分MPA和CSS患者是MPO-ANCA（P-ANCA）阳性。但约有10％的典型WG或MPA患者ANCA为阴性，因此ANCA阴性并不能排除此类疾病。另外，ANCA检测结果的特异性并不是绝对的，ANCA阳性不一定就是系统性血管炎，尤其采用间接免疫荧光法更是如此。若采用免疫化学方法测定PR3-ANCA或MPO-ANCA的特异性更强［5，6］。
　　C-ANCA（PR3-ANCA）是WG非常敏感的血清学标志物，患者伴非肉芽肿性肺血管炎（通常为出血性血管炎），且不是由免疫复合物或抗-GBM抗体介导（如MPA累及肺），可以表现为C-ANCA（PR3-ANCA）或P-ANCA（MPO-ANCA）阳性。
　　Hoffman［4］统计了158例WG患者ANCA的检测结果。在活动性WG患者中88％C-ANCA（PR3-ANCA）阳性，而缓解期仅43％的患者C-ANCA阳性，另有5％的患者为P-ANCA（MPO-ANCA）阳性。因而认为P-ANCA对诊断WG无重要价值。本例患者临床结合病理已明确诊断为WG，但患者的ANCA检测结果为P-ANCA、MPO-ANCA阳性，与大部分WG患者检测结果不相同。
　　2．4　韦格纳肉芽肿的治疗　在免疫抑制剂应用于WG治疗之前，50％的患者在5个月内病情迅速进展，并死于尿毒症、呼吸衰竭或败血症。70年代以来，经普遍采用激素及细胞毒药物治疗，WG的预后得到明显改善。Hoffman等［4，5］在158例患者采用CTX合并激素治疗后，平均随访8年（6个月～24年），有13％的患者死于WG及治疗相关的并发症。目前认为，经适当治疗后，WG并不是一种严重的致死性疾病。
　　WG的治疗包括三个阶段：诱导治疗，缓解期维持治疗和复发时的治疗［7～10］。
　　诱导治疗通常采用CTX联合强的松，在患者伴有进展性病变，如急进性肾炎或肺出血时，有作者建议采用静脉MP 7 mg／（kg?d），连续3天冲击治疗，之后应用足量强的松诱导治疗，结合口服CTX 2 mg／（kg?d）或静脉CTX 0.5～1.0　g／（m2体表面积?月)。强的松合并CTX联合治疗，可使90％以上的WG患者病情改善，75％完全缓解。
　　缓解期的治疗有各种不同的方案，一种常用的治疗方法是在病情缓解后的3～6个月内停用激素，并继续用CTX至6～12个月。另一种替代方法是在维持治疗时，将CTX改为硫唑嘌呤持续治疗或甲氨碟呤每周疗法，总疗程可维持2年或更长时间。近来有作者在缓解期采用霉酚酸酯（1.0每日2次）维持治疗，可以使患者的病情长期稳定，毒副作用明显减少。
　　在缓解期一旦停止治疗，约有50％的WG患者在5年内至少有1次复发。最佳的逆转复发的治疗方法尚无定论，但较常采用的是恢复最初的诱导治疗方案。
　　激素与CTX联合治疗易导致患者出现危及生命的感染性并发症，而CTX易导致出血性膀胱炎，卵巢和睾丸功能衰竭和癌变。尽管细胞毒药物疗效确切，但由于其严重的毒副作用，不宜长期应用。此外，采用CTX治疗往往伴有B和T淋巴细胞下降，但白细胞减少并不是治疗的目的，并且当患者病情缓解时往往无严重的白细胞减少和严重的低球蛋白血症。
　　此例患者虽然肾脏病理显示肾小球50％伴有纤维性新月体，并且间质小管也存在明显的慢性化病变，但同时肾组织内也有大量浸润细胞，以及血管袢坏死、小血管炎症性病变。此外，除了严重的肾脏损害，肾外（尤其是肺部）也有明确的活动性病变。因此临床上还是采取了积极的免疫抑制治疗，并取得了良好疗效。

sunbin

两肺多发性空洞，两侧胸腔及心包积液，考虑韦格式肉芽肿病。

jsdtd

韦格式肉芽肿病。

心路寻觅

结合病史考虑韦格式肉芽肿、双侧胸腔积液。

摘星空竹子

结合病史考虑韦格式肉芽肿、双侧胸腔积液。

网友

纵隔内右淋巴结肿大吧

网友

纵隔内有淋巴结肿大。

ydx_74

学习了。

liuyiping

学习了。。。。