CT44314:盆腔：女性 18岁 盆腔结核？

网事随风

临床以盆腔结核收治，肺部平片未见异常。盆腔结核CT诊断有什么要点。

赵物学

有要点也白扯，没法根本分开
栗海龙 鲍海华 赵希鹏 李伟霞    青海大学附属医院影像中心

盆腔结核及盆腔恶性肿瘤(原发及转移)两种疾病均好发于中青年女性，临床症状无明显特异性，因此临床对两种疾病的鉴别诊断较为困难。目前临床对它们的鉴别诊断方法主要是影像诊断结合实验室检查。对于实验室检查无明显特异性的患者，影像学诊断就显得尤为重要。影像学检查中CT因其密度分辨率高、图像直观清晰而成为主要的检查手段。既往文献对盆腔肿瘤和结核的CT征象多进行单独报道，对两者的CT鉴别诊断阐述少[1-6]。文献报道中两类疾病主要CT表现都是病变易累及两侧附件并见不等量腹水、腹膜改变等[2-7];CT特异性征象表述少;对各种CT征象从细节上又未作详细对比分析,加之结核与恶性肿瘤的生长方式均以浸润性生长为主，影像表现类似，因此女性盆腔结核及恶性肿瘤CT鉴别诊断仍是难点。我们使用飞利浦MSCT(16排)对患者做层厚层距5 mm的平扫加增强扫描，回顾分析我院临床确诊的20例盆腔结核和30例恶性肿瘤的CT征象，对女性盆腔结核和恶性肿瘤的CT鉴别诊断征象作了总结，现阐述如下。

　　一、两侧附件的表现。文献中对女性盆腔疾病累及附件的CT征象描述较多[3,4,8]，对附件病灶形态及强化形式阐述基本相同，对细节征象观察及分析不够全面。我们对附件区不同性质病灶的各种形态及CT强化形式进行较细的比较，总结出以下特点：1.累及双侧附件的病变多见于附件结核及附件转移瘤。原发附件恶性占位以单发多见。2.附件结核附件区无明显软组织密度肿块样病灶，可见散在结节样病灶，最大径小于1 cm，典型的呈均匀薄壁环形强化;或结节均匀强化，强化幅度在30～40 HU之间(图1～2)。结节相互融合呈较大病灶的少见。病灶形态也可呈片状软组织密度影，增强后均匀强化，CT值小于40 HU。做三期增强后病灶强化形式多呈“快进慢出”或慢强化。3. 原发附件恶性占位多呈单方软组织密度肿块影或囊实性病灶，直径多大于2 cm，病灶形态不规则，呈分叶状，其内密度不均匀[5]，病灶多由卵巢动脉供血，动脉期强化都较为明显，静脉期仍有继续强化倾向，延迟期病灶密度减低(图3～4)。如果病灶周围脂肪间隙内密度增高，提示病灶侵犯。4.附件转移瘤最常见CT征象为两侧附件区见大小不等软组织密度团块病灶[9]，直径大于2 cm。病灶边界清楚，密度不均匀，中央见不规则低密度坏死区。强化后病灶呈不均匀强化。病灶在静脉期强化幅度最高，动脉期及延迟后强化幅度低于静脉期(图5)。一般病灶周围脂肪间隙清晰，密度无异常。5.附件结核平扫未见囊肿样表现，增强后可见薄壁环形强化，中央坏死区无强化。原发附件恶性占位出现囊肿样表现的发生率明显高于附件转移瘤。6.附件结核患者两侧附件病灶形态比较对称。如果两侧附件病灶形态不对称，表现为一侧实性病灶，一侧囊性病灶，则首先考虑转移。如果附件病灶呈囊性，囊性病灶内出现明显强化大结节(图6)，则转移瘤可能性大。原发于附件的恶性占位若出现囊性病灶，则病灶主要表现为大囊小结节。

　　图1～2示附件结核呈片状或结节样软组织密度影，增强后呈均匀强化及环形强化;图3～4示左侧卵巢癌呈不均匀强化软组织块影，边缘呈囊变区，静脉期仍有持续强化倾向;图5示两侧附件转移瘤大小不等，强化形式不同。子宫前方见腹膜转移，呈不均匀强化;图6示左侧附件转移瘤呈小囊大结节形态.

　　二、腹水的表现。文献中对腹水的表述仅局限于腹水量的多少[9]。我们对腹水的密度及其周围组织的强化形式进行了分析，总结出结核性腹水与恶性腹水的较为典型的CT征象，表述如下：1.盆腔结核和原发附件恶性肿瘤腹膜转移最容易出现腹水。结核性腹水多为少量或中等量;附件原发恶性占位腹膜转移腹水多为大量;其他组织恶性肿瘤腹膜转移腹水量少。2.结核腹水密度呈等密度或水样密度。呈现等密度是因为腹水中有大量炎性细胞、蛋白及血细胞等。恶性腹水多呈水样低密度影。3.如果出现道格拉斯腔内积液，恶性腹水典型的征象是积液周围出现明显不均匀厚壁样环形强化状(图7);结核性腹水周围则无强化，或仅出现线状均匀环形强化状(图8)。此征象文献中未见报道。

　　三、腹膜的表现。文献报道结核性腹膜炎CT表现多为增厚网膜柄或网膜呈污垢样改变[10]。我们观察恶性肿瘤和结核累及腹膜的CT征象后发现，恶性肿瘤腹膜转移更易形成网膜柄。结核性腹膜炎的网膜多呈网格状增厚。这与文献报道有所不同。1.结核性腹膜炎，腹膜多均匀增厚[4]，厚度小于5 mm，并且增厚腹膜最厚处位于前侧腹壁。网膜如果出现增厚，多呈网格状改变，增强后其内分隔呈轻度强化状。2.腹膜转移癌，可表现为腹膜多发结节或无腹膜增厚，同时伴有肠系膜多发淋巴结肿大。也可在前腹壁处见厚度大于1 cm的网膜柄，呈中度强化(图9)。网膜柄的形成，是腹膜恶性病变较为特征性的征象。3.腹膜转移结节强化幅度多大于45 HU，呈明显均匀强化(图10)，强化幅度高于结核结节。腹膜结核结节呈轻度强化或环形强化。

　　四、子宫的表现。文献中对盆腔疾病对子宫的影响未见明确描述。我们观察后发现，结核一般不累及子宫，子宫形态和强化形式正常;或子宫形态正常，子宫壁强化幅度增高。恶性占位可累及子宫，造成子宫形态改变，子宫的强化幅度正常。

　　五、盆腔脂肪间隙的改变。盆腔内脂肪间隙内密度出现改变，提示病灶侵犯。1.盆腔结核患者周围脂肪间隙内见絮样软组织密度影。增强后脂肪间隙呈轻度均匀强化或线条样强化。盆腔淋巴结肿大少见，如出现淋巴结，则直径小于1 cm，并呈厚壁环形强化。2.盆腔恶性占位，如果病灶累及周围脂肪间隙，则脂肪间隙内出现等密度结节样影，增强后实性部分强化不均匀(图5)。盆腔淋巴结肿大多见，淋巴结直径大于15 mm。

　　六、 下腹腔及盆腔内肠管的改变。结核病累及肠管范围广泛。尤其是伴有腹水的患者，主要表现空回肠及回盲区管壁弥漫性增厚，形态僵硬(图11)。盆腔恶性占位病灶，多数累及病灶周围肠管，致局部肠管壁不均匀增厚

总十医

多发性脓肿

leiheku

支持盆腔结核。

杨东山大

影像上不好鉴别。

shibing

盆腔结核。

宁静志远

考虑双侧附件区结核，理由：1、左侧附件区见多发点状钙化。2、双侧附件区囊性病灶，囊壁光滑、均匀，无壁结节结构，考虑双侧输卵管粘连后积水。3、无恶性侵犯征象——腹水、肿大淋巴结、脂肪间隙无浑浊及结节、子宫无异常改变。

宇宙CT

考虑双侧附件区结核，理由：1、左侧附件区见多发点状钙化。2、双侧附件区囊性病灶，囊壁光滑、均匀，无壁结节结构，考虑双侧输卵管粘连后积水。3、无恶性侵犯征象——腹水、肿大淋巴结、脂肪间隙无浑浊及结节、子宫无异常改变。支持