CT2658:1，胆囊低分化腺癌，胆结石。2，胆总管下段结石，梗

张耀森

手术病理结果：1，胆囊低分化腺癌，胆结石。2，胆总管下段结石，梗阻性黄疸，急性水肿型胰腺炎。3，肝多发囊肿。

体会：1，作为影像医生，图片是诊断的主要依据，所以必须认真地对待每一幅图像，本例胆囊有结石呈沉积性小结节稍高密度影，其旁类圆形稍低密度影希胆囊底部肿瘤，胆囊有折叠，病理为低分化腺癌。2，看片不能只停留在明显的吸引征象上，本例胰腺肿胀，肾前筋膜水肿增厚，胰周积液，胆总管扩张及结石，典型的急性胰腺炎。而忽视对胆囊和肝的详细观察。总之体会就是要想成为一名好的影像医生，就必须认真地对待每一幅图像，不能顾此失彼。



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[本贴已被 jiajie 于 2006-2-4 16:12:46 修改过]

听蝉观竹

我又仔细看了一遍，我把我标的图上传进行交流，请指正!


我认为张大夫所指的应该是肝脏内的病灶，而不是胆囊的肿块，胆囊内没有看到异常密度影像，所以不能以此作为诊断胆囊癌的影像依据。
如果从平扫影像来分析，肝脏内这个病灶可以有以下多种考虑：
1、原发性肝癌；2、血管瘤；3、转移瘤；3、炎性病灶；4、淋巴瘤.....等等。当然增强扫描尤其是三期扫描可以缩小范围。

听蝉观竹

复习胆囊癌有关影像学资料，与大家共同学习、共同交流、共同提高。

［资料］

胆囊癌

【诊断】
    胆囊癌病人临床上缺乏特异性表现。多数被误诊为胆囊炎、胆石症。这类病人在出现右上腹痛、
右上腹包块或贫血等症状时病情常常已属晚期。近年来诊断水平提高主要依靠现代影像学的进展和
对本病认识的加深。
　　1．超声检查：b超检查简便无损伤，可反复使用，其诊断准确率达75％～82．1％，应为首选
检查方法。但b超(us)易受腹壁肥厚、肠管积气的影响，并且不易判定结石充满型及萎缩型胆囊壁
情况。近年来，人们采用eus(内镜超声)的方法，较好地解决了us的上述问题。eus用高频率探头
仅隔胃或十二指肠壁对胆囊进行扫描，极大提高了胆囊癌的检出率，并且能进一步判定胆囊壁各层
结构受肿瘤浸润的程度。因而人们将eus作为us检查后的进一步精确判定方法。不论us或eus，其
早期胆囊癌的超声图像主要表现为隆起型病变与局限性囊壁肥厚，亦有两者混合型。
　　2．ct扫描：ct扫描对胆囊癌的敏感性为50％，尤其对早期胆囊癌的诊断不如us及eus。ct
影像改变可分三种类型：①壁厚型：胆囊壁局限或弥漫不规则增厚。②结节型：乳头状结节从胆囊
壁突入腔内，胆囊腔存在。③实变型：因胆囊壁被肿瘤广泛浸润增厚加之腔内癌块充填形成实质性
肿块。如果肿瘤侵犯肝脏或肝门、胰头淋巴结转移，多能在ct影像下显示。
　　3．彩色多普勒血流显像：国内文献报告，在胆囊肿块和壁内测到异常的高速动脉血流信号是
胆囊原发性恶性肿瘤区别于胆囊转移癌或胆囊良性肿块的重要特征。
　　4．ercp：有人报告ercp对于能够显示出胆囊的胆囊癌诊断率可达70％～90％，但er－cp
检查有半数以上不能显示胆囊。其影像表现可分三种情况：(1)胆囊胆管显影良好：多为早期病变，
典型病例可见胆囊充盈缺损或与囊壁相连、基底较宽的隆起病变。胆囊壁浸润者可见囊壁僵硬或变
形。(2)胆囊不显影：多属中晚期病例。(3)胆囊不显影并有肝或肝外胆管狭窄：充盈缺损及梗阻上
方肝胆管扩张已是晚期征象。
　　5．细胞学检查：细胞学检查法有直接取活检或抽取胆汁查找癌细胞两种。直接活检的方法有：
b超引导下胆囊病变穿刺、ptccs(经皮胆囊镜检查)、经腹腔镜等方法。采取胆汁的方法更多，
如ercp下抽取胆汁、b超引导下胆囊穿刺、ptcd、胆道子母镜等。文献报告的细胞学检查的阳性
率虽不高，但结合影像学检查方法，仍可对半数以上胆囊癌患者作出诊断。
　　6．肿瘤标记物：在肿瘤标本的cea免疫组化研究的报告中，胆囊癌的cea阳性率为100％。进
展期胆囊癌患者血清cea值可达9．6ng/ml，但在早期诊断无价值。ca19-9、ca125、ca15-3等
肿瘤糖链抗原仅能做为胆囊癌的辅助检查。

[文献摘要一]
胆癌ct表现：
①胆囊区肿块，密度不均，胆囊腔缩小或消失；
②胆囊壁增厚，呈局限或弥漫性不规则增厚；
③胆囊腔内软组织块影；
④合并胆结石；
⑤肝内外胆管扩张；
⑥肝脏直接受侵犯；
⑦累及胰和十二指肠；
⑧肝脏转移，侵犯腹壁，合并腹水。
国内文献报道：国人胆囊癌并发结石，低于国外报道；ct诊断正确率略高于b超检查。
ct对胆囊癌的诊断价值：①ct对软组织分辨率高，可较清晰显示胆囊的原发病变和肿瘤扩散范围；②造影增强扫描可显示胆囊壁真正的厚度，而肿瘤所致增厚的胆囊壁密度高于正常胆囊壁及肝脏，认为早癌具有该征象，认为该征象极有利于胆囊癌的早期诊断。胆囊癌需与慢性胆囊炎、胆囊息肉及肝癌相鉴别。

［文献摘要二］

   胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，占消化系统恶性肿瘤第五位［1］.86%发生在50～80岁，
女性多于男性，约3∶1［ 2］。本组年龄为41～65岁，平均53岁，男6例，女5例，胆囊癌的病因
尚不明确。一般认 为与胆囊结石并发慢性感染引起的长期刺激［2］和胰胆管汇合畸形，胆汁郁滞、
肥 胖、感染以及妊娠［3］等因素有关。80%伴有胆囊结石［2］，本组合并胆囊 结石4例。
   根据胆囊癌的形态和ct表现常分为三型［1］：
  (1)腔内型：平扫表现为乳头状的， 单发或多发的软组织肿物，自胆囊壁向腔内生长，基底部胆
囊壁局限性增厚。增强扫描示肿 物明显强化。出现转移较晚［4］。本组腔内型1例，为单发的肿
物，未见明确的转移征象。
(2)肿块型：ct平扫表现为胆囊窝内不规则的软组织肿块，多有邻近肝组织的浸润和胆道梗阻。本
组资料中，均有肝浸润。胆道梗阻、胆管扩张1例。肿块内见高密度结石3例。
(3)厚壁型： ct平扫表现为胆囊壁弥漫性或局限性的均匀或不均匀增厚。本组资料显示全部为不
均匀性增 厚，并可见局限性增厚隆起，说明均匀性的厚壁型少见,多有肝内胆管的扩张。
   本组资料还显示了肝内胆管扩张的原因，既可以是肿瘤直接在胆囊管或胆囊管和肝总管汇合处扩
展使胆 管受压引起，也可以是转移的淋巴结在肝门区、胰头和肝十二指肠韧带等处融合成块，包绕
、压迫胆道而引起。
    超声检查具有简便、无创伤性、价廉的优点：其可直<

caihe

认为张医生发布该病例结果是对的，但这两幅图片要诊断胆囊癌确实有些困难，仔细阅该片，认为胆囊上部密度稍高，似软组织密度，如果病理结果不错的话，可能这就是癌灶。