CT30075:腹壁占位

翁志蓬

【结果公布：http://www.radida.com/bbs/forum.php?mod=viewthread&tid=73181】
女性，29岁。“发现右下腹壁肿物1年半，痛经半年余”入院。3年前有剖腹产史。
体检：右下腹近麦氏点处可扪及大小约2x1cm肿物2粒，质硬，边界欠清，活动可，无压痛。

九目段

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在分析病例之前先注意一下解剖及肌纤维的走向。

【临床表现】女性，29岁。“发现右下腹壁肿物1年半，痛经半年余”入院。3年前有剖腹产史。体检：右下腹近麦氏点处可扪及大小约2x1cm肿物2粒，质硬，边界欠清，活动可，无压痛。

不看片子，根据病史，很容易让我首先想到的是：腹壁韧带样纤维瘤和子宫内膜异位症，那就这两种病首先论述一下：

1、韧带样纤维瘤有很多名称，硬纤维瘤、韧带状瘤等，

国内外大多数学者认为腹壁损伤是导致该病的主要因素之一。国内5组175例腹壁硬纤维瘤，其中有妊娠、分娩史者152例（86.9%），有手术和伤史者35例（24.8%）。腹壁损伤导致发生硬纤维瘤的机制不清，可能与肌纤维破坏、局部出血、血肿修复过程中发生异常增生有关，也有学者认为与肌肉纤维破坏引起的自身免疫反应有关。

在CT上大部分呈边界清楚、密度均匀的软组织肿块。但病变小时往往边界不清晰，病变大时一组肌肉已被肿瘤“蚕食”，周围有皮下脂肪相衬，多显示边界比较清晰。肿瘤平扫呈均匀等密度。增强扫描较平扫能更好显示肿瘤边界，边界极不规则，呈浸润状，肿瘤呈爪样蚕食正常肌肉。

MRI表现为肌肉内占位病变、相对均质、无坏死、无钙化、无脂肪组织。病灶在T1加权像上呈低信号或等信号，T2加权像病灶均呈高信号，信号强度略低于皮下脂肪。有的病灶内可见到小条状低信号区，与肌肉信号一致，系残存的肌肉岛所致。增强后病灶明显强化，而残存的肌肉岛无强化。

本例无论是从病变的形态、密度、部位、大小、增强表现、边界均较符合，只是病灶多发罕见，一般为单发，但有转移的例子。

2、腹壁子宫内膜异位症

腹壁子宫内膜异位症属于特殊部位的子宫内膜异位症，随着剖宫产率的上升，腹壁子宫内膜异位症的发病率逐年上升，足月剖宫产腹壁子宫内膜异位症发生率为0.03%~0.40%，发病原因一般认为是在剖宫产手术时，肉眼难以发现的子宫内膜碎片，散落在腹壁切口，并种植于其中造成的。临床症状是腹壁切口处有硬结或肿块，绝大多数肿块与月经密切相关，经前及月经时肿块增大疼痛加重，经后疼痛缓解而且肿块缩小。

疑问：目前剖腹产基本采用横切口，病变在切口位置，一般在耻骨联合上方区，本例虽然多发、位置是横行排列的，但位置较高，且时间长后一定有囊性成分，本例没有，应该不像子宫内膜异位。

【影像表现】腹直肌及腹外肌群分别见一结节，外侧者边界不清浸润三个肌层并外突，实性，明显强化，两个结节征象大致相同，内侧者界清，延迟明显强化。

【诊断】腹壁占位，考虑韧带样纤维瘤可能性大。

【鉴别诊断】

纤维肉瘤 纤维肉瘤细胞病史一般都比韧带样瘤相对短，病灶内常有坏死区，组织成分更为丰富，对邻近侵蚀破坏，而非仅仅为压迫性改变。

恶性纤维组织细胞瘤(MFH)好发于50~70岁中老年，有时MFH大部分组织出现瘢痕样改变而类似韧带样瘤。

结节性筋膜炎。

【处置】

手术切除 ，放射治疗，内分泌治疗，辅助性化疗几个方面。

卜一

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