肺孤立性结节的鉴别诊断

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肺内多发小结节的hrct鉴别诊断
肺内小结节是指直径在1cm以下的结节病变。两肺多发小结节在肺内可弥漫分布，或为局限性，此种影像见于多种疾病，高分辨率ct（hrct）是鉴别诊断的重要方法。可发生肺内多发小结节的疾病以肺转移瘤、肺结核、结节病、尘肺等较多见，是鉴别诊断的重点，其他原因的肺内多发小结节的疾病还见于细支气管及肺泡的多种感染及非感染疾病。
    对于肺内多发小结节进行hrct鉴别诊断需首先认识单个小结节的形态特点，并需明确各个小结节与肺小叶结构的关系。在此基础上得出肺内多发小结节的分布规律，再结合其他ct表现和临床检查进一步鉴别诊断。
一、肺内小结节的hrct形态及病理基础
    肺内小结节一般分为间质结节和气腔结节，小气道疾病在支气管末梢引起的结节病灶，称为小气道结节。
    间质结节位于肺间质内，包括支气管血管束、小叶中心、小叶间隔和胸膜下。在hrct上结节边缘清楚。结节较小时，甚至在1~2mm即可在hrct检查时显示。间质结节的病理基础为各种原因的肉芽肿、肿瘤、纤维组织及淀粉样物质等。因结节周围无渗出病变故边缘清楚。常见的间质结节主要为淋巴管周围病变，如癌性淋巴管炎、结节病、尘肺。血行播散性病变，如血行性转移瘤及血行播散性肺结核也可引起间质结节。
     气腔结节又称为瘤玻璃结节，是肺泡内的实变影像，在hrct检查时见结节位于肺小叶中心，在肺脏外围部较多见。其质地均匀，呈软组织密度，ct值常低于邻近的血管，表现为边缘模糊的结节病灶，也可为束状或梅花瓣状。因其大小接近腺泡，又称为腺泡结节。但在组织学上并非代表腺泡实变。气腔结节可使邻近的血管模糊不清。气腔结节的病理基础为细支气管周围的气腔实变，常见于各种炎症，也见于出血及水肿。常见的气腔节病变为过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿、支气管播散性肺结核等。小气道腔内的病变也产生位于小叶中心部的结节，其病理基础为支气管末梢分支、细支气管及肺泡导管因黏液或炎性分泌物充填而引起的异常扩张。在hrct检查时可3～5mm大小的结节状和短线状影像，并与支气管血管束相连，使病变的支气管树如树枝的枝芽，称为“树枝发芽”（tree-in-bud）征。小气道结节边缘清楚，位于支气管各级分支周围，可达到小叶中心支气管
二、肺内小结节与肺小叶结构的关系
    肺内小结节的位置判定主要根据结节与肺小叶中心、小叶间隔、胸膜及支气管血管束的关系。
1、位于小叶中心的结节
     小叶中心结节代表了位于小叶中心结构的异常，病变发生在小叶中心的细支管及伴随的肺小动脉周围的间质和肺泡。间质结节与气腔结节均可位于小叶中心。
    肺小结节位于小叶中心的标志是结节位于小叶核的邻近或其周围。正常小叶核位于小叶中心，在组织学上小叶肺动脉伴随小叶支气管到达肺小叶中心，称为小叶中心结构。其中小叶中心动脉是hrct上在小叶中心部位唯一可显示的组织结构，称为小叶核。其hrct表现为在小叶中心部位距胸膜约0.5-1.0cm处有小结节状的血管断面影像。hrct上肺小结节位于小叶中心的为：（1）结节在小叶核邻近或包绕小叶核，（2）结节与小叶支气管相边。当小叶支气管扩张、小叶中心间质增厚或小叶周围肺组织有病变时，小叶支气管可以显示。（3）结节距肺小叶的边缘即小叶间隔或胸膜5～10mm，一般不与其相连。（4）小叶核模糊。
2、位于支气管血管束的结节：
    支气管血管束从肺门伸延到外围肺野，直至小叶中心。其周围的结构组织鞘称为轴心间质。支气管血管束的结节主要为淋巴管及周围病变，其hrct特征为：（1）结节位于支气管血管束周围，与其相连，在支气管血管束的长轴影像上，结节沿支气管血管束分布，可呈串珠状。在支气管血管束的横断图像上，可见结节在其邻近。位于小叶内的结节边缘清楚，有时不易与血管断面区别。（2）支气管血管束可增粗。为合并的间质病变或增生。（3）支气管的炎性病变可引起支气管壁的增厚，在hrct上表现为互相平行的两条线状影像，称为呈“双轨征”。血行播散的病变也可有结节位于支气管血管束周围。
3、位于小叶间隔及胸膜下的结节：
    小叶间隔与脏层胸膜相连，并构成肺小叶的边界。这一部分间质称为外围间质。正常肺小叶间隔在hrct上不易显示。小叶间隔内的静脉可呈线状、弓形成分支状，围绕小叶核，距小叶核约5-10mm。小叶间隔及胸膜下结节主要为淋巴管周围病变，也见于血行播散的病变。hrct表现为：（1）小叶间隔及胸膜下结节常同时出现，也可单独出现。（2）一个小叶间隔可见一个或多个结节，可呈串珠状。（3）小叶间隔及胸膜可增厚。
4、肺内其它部位的结节：
   在hrct上有的结节位于肺小叶中心与小叶边缘之间的肺实质内。这些结节多见于血行播散病变。
三、肺内多发小结节的分布特点
gruden等根据结节与肺脏固有结构的关系将肺内多发小结节分为4类；血源性结节（又称为随机分布的结节），淋巴管周围结节、小叶中心结节及小气道结节。但也有作者将小气道结节归为小叶中心分布的结节。
    1、小叶中心分布的<

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好呀，学习了！谢谢！！！！

tzw136

最好能图文并茂.谢谢

xiaochengcheng

不错,谢谢

hexue

学习了，谢谢！