X1142:[讨论]疑难病例

zzl · 发表于 2006-10-31 18:23

2006.10.28  16：00       首次病程记录
  患者，王xx，男，5岁。
  一、病例特点：
  主诉:因"间断劳累后喘气一年余，咳嗽八月，加重一月"入院。
  现病史: 患者自前年因“肾病综合征”一直口服强的松至去年2月治愈后停药，停药数天后患者出现劳累后喘气，休息后可自行缓解，约持续3天左右，未引起重视，未进一步诊治。于今年2月“感冒”咳嗽，给予阿莫西林抗感染治疗数天后“感冒”好转，但至今每天清晨起床后有咳嗽现象，可咳出白色稀薄痰液。于1月前无明显诱因夜间睡眠过程出现喘气，逐到xx儿童医院就诊，行胸片等检查后考虑为“肺炎”，给予红霉素等抗生素治疗十天左右咳嗽、喘气未见好转，且有加重趋势，白天一般活动及晚上睡眠中均可出现喘气，夜间较明显。当时医院疑诊为“心肌炎”。逐到xx省xx医院就诊，行心电图示“窦性心动过速（心室率约120bpm）”，心脏彩超示“右心室、右心房增大，房室间隔回声连续，各瓣膜回声及启闭运动正常”。胸片示“两下肺显现片状影，上纵隔影增宽，心影增大，心界不清，双肋隔下存在，考虑双肺感染（右下肺炎或右下肺不张）”，心肌酶谱正常，未明确诊断，未给予特殊治疗。患者前年至去年因“肾病综合征”眼睑及双下肢水肿，腹水，经针对“肾病综合征”相关治疗后上述症状改善。起病以来无浮肿，无乏力、多汗、心悸、胸闷、心前区不适、肌痛等不适。患者今为明确诊断来我院，门诊以“1.先心病待排；2.心肌炎待排；3.支气管炎”收入院。
起病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体力有所下降，体重正常。
既往史：2003年诊断为“肾病综合征”，经治疗病情好转。有青霉素药物过敏史无肝炎、结核传染病史。无手术外伤史。
体检：t 36.7℃ r 24次/分 p120bpm bp 90/60mmhg，spo2 95％，神志清楚，口唇有紫绀，指（趾）末端有紫绀，无杵状指（趾）。咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉充盈，甲状腺未触及，气管居中。漏斗胸，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心前区未触及震颤，心界不大，心率120bpm，律齐，未闻及心脏杂音，p2亢进并固定分裂。腹软，肝右肋下可触及2横指，脾肋下未触及，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称、良好。
辅检资料：
2006年9月27日xx省xx医院心电图示“窦性心动过速（心室率约120bpm）”，心脏彩超示“右心室、右心房增大，房室间隔回声连续，各瓣膜回声及启闭运动正常”。胸片示“两下肺显现片状影，上纵隔影增宽，心影增大，心界不清，双肋隔下存在，考虑双肺感染（右下肺炎或右下肺不张）”，心肌酶谱正常。
二、诊断及鉴别诊断：
诊断：1.心肌炎待排
      2.呼吸道感染
患者出现喘气现象需与先天性心脏病、风湿性心脏病、原发性肺动脉高压等疾病所致的心衰鉴别，需行心脏彩超及胸片等检查以明确病因。患者长时间咳嗽，也需考虑是否为支气管炎、哮喘等呼吸道疾病。

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