V0006(CT):肝多发占位（已公布随访近期结果）

lihuuuu

男  45岁  无明显的临床表现。 平扫和增强是两家医院做的。（延迟扫描——动脉期后3分钟）
这个病例是我朋友求我会诊的ct资料。
有关临床方面的资料：
     化验：血：乙肝表面抗原（+）、afp(-) ，余正常
           便：虫卵（-）
     两家医院共做三次b超检查，考虑： 肝癌， 转移癌
     胃镜检查：未见异常
     胸透：  正常

[本贴已被 向医生 于 2008-12-9 16:18:26 修改过]

向医生

肝右叶内可见多个大小不等的类圆形低密度影，其内可见更低密度坏死区。增强后示病灶周边强化明显，部分表现为“牛眼征”。延迟扫描病灶仍呈相对低密度，边缘仍可见强化。
    诊断：转移性肝癌。
   分析：表现为肝脏多发低密度的病灶除了肝转移瘤外，还可以是血管瘤、多发肝囊肿、肝包虫囊肿等，三期增强扫描对鉴别这些病变的性质有较大作用，肝血管瘤增强扫描呈边缘结节样强化，此后逐渐向病灶中央充填直至呈等密度影；肝囊肿不管是哪一期囊液均不会出现强化；肝包虫囊肿增强扫描囊壁可以增强，囊内成份不会强化，而且这类病人有疫区接触史。本例表现为肝内多发低密度结节，其内及边缘均有强化，但延迟后并无充填，因此诊断为肝转移瘤应该成立。

jiajie

        肝右叶较大形态不规则类圆形稍低密度灶，周围散在分布多个较小圆形病灶。早期病灶强化不明显，随时间延长边缘逐渐出现环形强化影，未见腹水、淋巴转移、瘤栓等改变。临床：45岁  无明显的临床表现。
      考虑血管内皮细胞瘤。
      转移瘤多有原发灶，一般多发，大小相近，暂不考虑。

gaozhengyi

肝脏多发占位性病变，平扫呈低密度；增强扫描动脉期可见病变边缘明显的环状强化，到门脉期和实质期，上述病变在密度增高的肝脏实质对比下呈明显的低密度，中心可见更低密度影，表现为“牛眼征”。根据病变多发以及平扫和强化表现，应该首先考虑为转移瘤。
鉴别诊断方面向主任已经讨论过了，鉴于病变在动脉期出现比较显著的边缘强化，还要排除原发性肝癌并肝内播散灶的可能，尤其是肝脏右叶下极病变体积较大并突出于轮廓外。但肝脏无硬化表现，占位边缘持续性强化均不支持原发性肝癌。
对于原发病灶，我倾向于以消化道来源的可能性大一些。胰腺从所提供的图象上形态和密度均未见明显异常，大致可以排除胰腺来源；胃形态和胃壁厚度也没有明显异常，大致可以排除胃来源。重点应该注意一下肠道，这需要更多的临床资料。

guzhongliangddd

病灶分布在肝右叶，呈低密度{说明是少血供}，边缘有环壮薄壁强化在延迟期无填充征像，病灶内低密度无变化，灶周无更低密度区。故我同意2，3楼老师的意见，首先考虑是转移肿瘤，来源于肠道的可能性大，如结肠或直肠癌。该病灶我认为具有以肝表面分布为主的特点。该病例要注意与肝脓肿和原发肝癌肝内转移肝囊肿续发感染相区别。
但肝右后低密度病灶不具备肝癌的“快进快出”的血供特点，肝管细胞癌伴有病灶周围肝管扩张的特点。

[本贴已被 jiajie 于 2006-3-13 17:09:39 修改过]

pp

肝脏恶性肿瘤诊断应该成立，常见病的常见表现原则首先考虑转移瘤！也不能完全除外血管瘤内皮瘤！
原发性？转移性？值得斟酌！查一查afp！价值较大！
我一直再想一个问题，右肝后下段病变能否除外原发性肝癌的可能性？？？？

排不排得除原发性肝癌伴肝内转移的可能？？？？
右肝后段病灶如像judy160954战友所指的一样，此病灶是巨块型肝细胞癌并存多发性卫星癌灶还是肝转移瘤结节融合灶！我觉得病灶周围有强化的包膜，是吗？？？！！！
参考许达生老师著的《临床ct诊断学》170-198：
肝细胞癌和肝转移瘤的鉴别要点：
①肝细胞癌的双多现象：低密度的癌灶内多个层面出现多数形态（斑点状、条状、片状）的更低密度区，以增强显示较好（小肝癌或分化好的肝细胞癌可以出现或只出现1－2个密度更低区）。而肝转瘤的密度更低区呈单个中心坏死。
②增强肝细胞癌出现分隔改变，而这种分隔改变少见于转移瘤。
③假包膜：多见于肝细胞癌和肝腺瘤，未见于转移瘤。
④如afp阳性，支持原发性肝细胞癌；找到原发灶，支持转移癌！



结合实验室检查“乙肝表面抗原（+）、afp(-) ”，考虑多系肝脏转移瘤。

[本贴已被 pp 于 2005-12-27 18:23:38 修改过]

judy160954

各位前辈说了这么多，斗胆班门弄斧一下




单从右后叶病灶中的小结节强化过程可以看出这个病灶是慢进慢出的进技术，而且病灶周围环形强化环厚薄不均，且多为厚环状强化，可见多发锥状突出向内延伸，这完全不符合转移瘤的强化特征，倒是胆管细胞癌的特征了。所以本人考虑本例为胆管细胞癌可能性大。

[本贴已被 judy160954 于 2005-12-23 19:10:41 修改过]

huangaiying1

肝右叶多发大小不等的低密度影，增强后呈典型的\"牛眼征\"表现，结合患者无发烧病史，我首先考虑肝转移癌，因为\"牛眼征\"是转移癌较为常见和特异性的征象，原发病灶常见于消化道的恶性肿瘤，胰岛细胞瘤，类癌，嗜铬细胞瘤及肾癌，乳腺癌等。应与肝癌肝内转移，肝脓肿鉴别

jiajie

以下是引用jiajie在2005-12-22 20:07:00的发言：[br][br]        肝右叶较大形态不规则类圆形稍低密度灶，周围散在分布多个较小圆形病灶。早期病灶强化不明显，随时间延长边缘逐渐出现环形强化影，未见腹水、淋巴转移、瘤栓等改变。临床：45岁  无明显的临床表现。[br]      考虑血管内皮细胞瘤。[br]      转移瘤多有原发灶，一般多发，大小相近，暂不考虑。

看到新提供的临床资料，应该从常见病考虑，原发性肝细胞癌首先考虑，其次是少见病。
肝细胞癌分型：1 浸润型，2 结节性，3 巨块型，4 混合型，5 特殊类型（小肝癌、外生型、纤维板层型、门脉癌栓型）。
   其中混合型：当浸润型与结节型共存时称混合型。这种现象较为常见，约占1/3病例，可呈单结节浸润或多结节浸润，这种类型多为原发灶突破包膜发生肝内转移所致。
在我国肝细胞癌发生遵循了 肝炎---〉肝硬化---〉肝癌的发生过程，特征是：平扫大范围低密度影，而增强后呈大小不等的结节状改变，并互相融合。如下图：

yuanfang_22

在vip区真是收益菲浅啊！尤其是pp兄的敬业精神很值得俺学习！
以下两图转自丁香园，病理结果是：肝内转移瘤。原发来自小肠。和以上病历有相似之处，请大家比较

[本贴已被 jiajie 于 2005-12-28 7:06:14 修改过]