TO：kjgj战友。股骨颈疝窝的影像学研究

扬仪

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(中华放射学杂志2005年5月第39卷第5期　chin j radiol, may 2005, vol 39, no15)

股骨颈疝窝的影像学研究
高振华　刘吉华　孟悛非　徐爱德　徐文坚
　　【摘要】　目的　探讨股骨颈疝窝的影像学表现和发病机制。方法　搜集18例经病理证实或具有典型影像学征象的股骨颈疝窝影像学资料。全部病例均行髋关节x线平片检查, 16例行ct检查,13例行mr检查, 8例行放射性核素显像[发射型计算断层摄影( emission computed tomography, ect) ]检查。结果　18例共22个病灶,均位于股骨头基底和股骨颈前外侧皮质下,最大径线通常< 10 mm,可呈圆形或卵圆形。x线平片上表现为伴清晰薄层硬化缘的透亮区, ct上表现为伴锐利的薄层硬化缘的骨质缺损区,并在病灶或上下相邻层面上前方皮质显示与病灶相通的局部裂隙样缺损。mr i上病灶可呈3种异常信号。ect上大多数无明显异常。结论　股骨颈疝窝位于股骨头基底和股骨颈近段前部皮质下,多伴有清晰锐利的薄层硬化缘。局部皮质与病灶相连的裂隙样缺损,是诊断股骨颈疝窝较为特异的征象。
【关键词】　疝； 　股骨颈； 　磁共振成像； 　体层摄影术, x线计算机； 　放射性核素显像
　股骨颈疝窝( herniation p it of the femoral neck)于1982年由pitt等[ 1 ]首先报道。随着髋部ct和mr检查的广泛应用,其发现率较以往增高。目前,国内尚缺乏系统的影像学研究报道[ 2, 3 ]。为提高对本病的全面认识,现将18例股骨颈疝窝影像学表现报道如下。
材料与方法
　　搜集经病理证实或具有pitt等所描述的典型影像学征象的18例股骨颈疝窝病人的影像学资料进行分析。其中13例行病灶刮出术后送病理检查, 5例结合pitt等所描述的典型影像学征象作出诊断。18例病人中,男15例,女3例。年龄30～62岁,平均4614岁。左侧受累10例,右侧4例,双侧4例,共22 个病灶。18 例病人中, 6 例有髋部隐痛,12例因对侧髋部症状就诊。
全部病例均摄有标准骨盆x线平片,其中16例行髋关节ct检查, 13例行mr检查, 8例行放射性核素显像[发射型计算断层摄影( emission computed tomography, ect) ]检查。ct检查采用島津sct24800 tf全身扫描仪。层厚和层距均为5 mm,摄有骨窗和软组织窗2种图像。mr检查采用ge signa 115 t超导型扫描仪,常规行横轴面se t1w i、快速自旋回波( fse) t2w i和频率选择性脂肪饱和t2w i,以及冠状面fse t1w i和频率选择性脂肪饱和t2w i。层厚4 mm,层距1 mm。ect采用scophy camera单光子放射性核素显像[单光子发射计算断层摄影( single photon emission
computed tomography, spect) ]仪,静脉注射99m tc2亚甲基二磷酸盐(mdp)显像剂740mbq, 3～4 h后排空膀胱对骨盆区扫描,用低能平行孔准直器探头采集静态像。
结果
　　本组13例行病灶刮除术,病理结果为致密纤维结缔组织,并可伴黏液样变。此13例影像学表现和依据pitt等所描述的典型影像学征象作出诊断的5例相似,其影像学表现总结如下。
一、x线平片表现
18例22灶中, x线平片显示17灶, 5灶仅显示于ct或mr i上。17灶中, 9灶位于股骨颈中轴线外侧股骨头基底部, 7灶位于中轴线外侧股骨颈最窄处, 1灶位于股骨颈最窄处中轴线上。10 灶为圆形, 1 灶为半圆形, 2 灶为卵圆形,4灶为“8”字形。13灶表现为密度略低的透亮区,其中10灶周围伴厚薄均匀的薄层锐利硬化缘(厚度< 2 mm) (图1) ,2灶硬化缘模糊, 1灶硬化缘不明显； 4灶仅表现为锐利的薄层硬化环,环内密度基本正常(图2) 。
二、ct表现
ct检查16例,发现19灶,其中x线平片未能显示的5灶ct上均可显示。19灶均表现为股骨头基底或股骨颈紧邻前部皮质的骨质缺损区,其中15 灶为圆形, 2 灶为卵圆形, 2灶为“8”字形。17灶骨质缺损区内为均匀的软组织密度, 2灶为脂肪样密度(图3) 。16灶周围伴锐利的薄层硬化缘(均不大于同层面股骨头皮质厚度) , 2 灶硬化缘模糊,1灶硬化缘不明显。12灶于病灶或上下相邻层面前方皮质显示局限性裂隙样缺损并与病灶相连(图4) 。病灶最大径线为3～13 mm,其中10 mm以上者2 灶。8 例11 灶随访5个月至215年,其中10灶大小形态无变化, 1灶1年后复查长径由7 mm增大至10 mm,皮质缺损处略增宽。
三、mr i表现
mr检查13例,发现16灶,均为ct检查所显示,其中4灶在x线平片上难以观察。横轴面像上病灶部位同ct表现,冠状面像上病灶均位于股骨头基底或股骨颈前部层面上,与x线平片所示部位一致。16灶中, 11灶呈圆形, 4灶呈卵圆形, 1灶呈“8”字形。10灶表现为均匀的长t1、长t2水样信号,频率选择性脂肪饱和t2w i上亦为液性高信号(图5) 。4灶t1w i上呈均匀低信号, t2w i上呈长t2 为主的混杂信号,频率选择性脂肪饱和t2w i上为液性高信号为主的混杂信号(图6) 。2灶t1w i、t2w i和频率选择性脂肪饱和t2w i上均呈均匀性脂肪样信号(图7, 8) 。12灶t2w i或频率选择性脂肪饱和t2w i上有环状或弧状低信号缘。所有病灶外围区未见异常信号。
四、ect表现
ect检查8例。此8例行x线平片、ct和mr检查时共显示10个病灶。ect上仅显示1个病灶,表现为轻度局灶性浓集,部位与x线平片和冠状面mr i一致(图2, 5, 9) 。
讨论
　　一、发病机制
股骨颈疝窝是发生于股骨头基底和股骨颈的1种较少见的良性病变。发病率约在4% ～5% ,好发于中老年人,多无明显症状,常因其他病变检查时偶然发现[ 4, 5 ]。病变多单侧发生,少数为双侧。影像学的正确诊断,可避免不必要的外科手术。
股骨颈疝窝系股骨颈反应区( reaction area)的纤维结缔组织和(或)液体在前部关节囊、髂股韧带及髂腰肌(腱)的机械性压迫下,通过骨皮质疝入松质骨内而形成的窝状骨质缺损[ 1, 5 ] 。人体站立或行走时,髋关节囊前方结构处于不断的紧张和松弛交替状态,前部关节囊(尤其是股骨颈轮匝韧带前部环绕区)和相邻的股骨头基底和股骨颈近段前外侧皮质间存在长期的压迫和相互摩擦,使邻近覆盖的滑膜组织可能因受刺激致纤维软骨化生而形成纤维结缔组织和新生软骨,相互摩擦致皮质反应性成骨,后3者成分和其内的液体共同组成了股骨反应区[ 1, 5 ]。  
股骨颈疝窝短期内随访多无明显变化,少数病灶可在较长时期内增大。pitt等对2例病灶于6年和9年后进行随访,发现略有增大； crabbe等[ 6 ]随访1例病灶于14个月内增大为原来的2倍。pitt和crabbe等随访的病例均为舞蹈演员或长跑运动员。病灶增大的原因可能与职业性体力活动有关,此类病人髋部有经常性的过伸运动,前部关节囊和肌肉(腱)紧张所致的股骨颈受压和磨损时间较长[ 6 ]。本组中,病灶增大1例,为现役军人。
二、影像学表现
x线平片和ct上多表现为位于股骨头基底和股骨颈近段前侧皮质下、股骨颈中轴线外侧的圆形或卵圆形透亮区或软组织密度灶,边界清楚,多伴有薄层硬化缘。病灶最大径线通常< 10 mm。病灶或相邻上下层面上相邻皮质大多可见与病灶相连的局限性裂隙样缺损,可作为诊断此病的特异性征象。病灶内通常为纤维结缔组织和(或)液体。内为液体时,病灶呈均匀长t1、长t2 信号。纤维结缔组织和液体同时存在时,病灶于t1w i上呈低信号, t2w i上呈不均匀高信号。本组有2灶呈脂肪样信号,因病人无自觉症状,拒绝病灶刮除而采取保守观察治疗,分别随访115年和2年病灶无变化。根据mr i在各序列的信号特点,考虑为脂肪组织。既往笔者未见有此报道,其形成机制尚不清楚。病灶周围松质骨因慢性刺激可发生反应性成骨, x线平片和ct上表现为薄层硬化环,mr i上呈环形或弧状低信号。少数硬化边较薄或不明显时,mr i上则无低信号环弧影出现,可能因为病变处于早期,病灶周围反应性新骨尚较少。ect上血流像和血池像多显示正常,提示病变缺乏血供。静态显像多无异常,偶可因病灶周围反应性成骨活跃出现放射性浓集[ 6, 7 ]。
三、股骨颈疝窝的鉴别诊断
股骨颈疝窝的典型发病部位对于诊断至关重要,结合形态学表现大多可作出诊断,但需与下列髋关节疾病相鉴别。
1. 成人股骨头缺血坏死伴发的(类)圆形病灶:大多因髋部症状就诊,具有股骨头缺血坏死较为特异的征象,即股骨头承重区ct上的硬化线和mr i上的“线样征”,中晚期股骨头塌陷。(类)圆形病灶硬化缘多模糊,大多沿硬化线和“线样征”附近分布。而股骨颈疝窝临床上无明显症状,大多偶然发现。病灶孤立且外围区无异常,更无股骨头塌陷。
2. 骨内腱鞘囊肿: 2者临床和影像学上表现相似,病理上也常很难区分,发病部位是主要的鉴别点。骨内腱鞘囊肿通常位于股骨头骨性关节面下方,局部关节面可伴增生硬化,相邻骨皮质少有裂隙。而股骨颈疝窝在病灶或相邻上下层面上大多可见与病灶相连的局限性裂隙样皮质缺损,不累及关节面。
3. 骨样骨瘤:髋部疼痛明显,尤以夜间为著。ct上瘤巢内多有钙质样高密度斑点或团块,周围硬化缘较厚,邻近皮质无裂隙样缺损。mr i上中心为非水样长t1、长t2 信号,周围绕以较宽的低信号条带。频率选择脂肪预饱和t2w i低信号条带周围多有较为广泛的高信号水肿区。
4. 退变性囊肿:见于关节退变性疾病,伴有关节间隙狭窄,关节面增生硬化及边缘骨赘形成等退变征象。囊肿多位于股骨头承重关节面下,常为多灶,髋臼亦伴发类似囊肿。而股骨颈疝窝发病部位特殊,常为单灶,而髋臼一般无改变。
参考文献
1 pittmj, graham ar, shipman jh, et al. herniation p its of thefemoral neck. ajr, 1982, 138: 111521121.
2 谷艳英, 王桂枝, 赵致平. 股骨颈疝窝的mr i表现. 中国医学影像技术, 1997, 13: 2662267.
3 杨子权, 李庭. 有症状的股骨颈疝凹: 解剖和临床研究. 国外医学临床放射学分册, 1998, 21: 241.
4 nokes sr, vogler jb, sp ritzer ce, et al. herniation p its of thefemoral neck: appearance at mr imaging. radiology, 1989, 172:2312234.
5 daenen b, preidler kw, padmanabhan sp, et al. symp tomaticherniation p its of the femoral neck. ajr, 1997, 168: 1492153.
6 crabbe jp, martel w, matthews ls. rap id growth of femoralherniation p it. ajr, 1992, 159: 103821040.
7 swayne lc, colston wc. scintigraphic findings of a femoral neckherniation p it. clin nuclmed, 1996, 21: 258.
(收稿日期: 2004208231)(本文编辑:张晓冬)

[本贴已被 翁志蓬 于 2009-7-11 1:32:52 修改过]

zhw974247

以下是引用kjgj在2006-3-9 13:17:00的发言：[br]非常感谢![br][br][br]

yz

谢谢！工作中我也碰到过两例，一份是x光，一份是mr，也称股骨颈滑膜疝窝。

guzhongliangddd

谢谢楼主及向医生。