V0295:盆腔包块,请分析.

向医生

结果:http://www.radida.com/bbs/forum.php?mod=viewthread&tid=28827


患者女，13岁，间断性下腹痛2天。pe：t38度，p110次/分，r20次/分。下腹部压痛及反跳痛（+），移动性浊音（±），右附件区可触及一7×8cm囊性包块，活动可，压痛（+）。

[本贴已被 向医生 于 2007-8-29 14:32:29 修改过]

汪涛同志

谢谢向主任好病例，首先，向向主任表示敬意！他对病人十分尊重，片子上没有关于病人的任何私人信息，表示向主任对保护病人的隐私很注意．

实际这个病例考虑并不复杂，无非是实性肿块与脓肿的鉴别．以下有几个特点应予关注：
（1）女孩，13岁，年龄较小．
（2）临床表现有感染的特征，但病人仅腹痛两天．时间较短，不能完全用脓肿来解释．
（3）子宫左后方囊实型包块，厚壁不规则，有明显软组织结节成分存在，其壁和分隔强化不明显为影像的主要特征，和脓肿不符．
（4）病灶后方与直肠关系密切，结肠和直肠有局部受压扩张积气的表现，不能认定是多囊脓腔．

经过以上分析考虑肿瘤可能性要大于脓肿，如果是如果是肿瘤，既然是女孩，首先考虑来源于卵巢：
（1）良性肿瘤不考虑，因为它根本不具备良性肿瘤的生长特点．
（2）卵巢瘤样病变不考虑，病人年龄小，该例影像也无此类常见肿瘤的一点特征．
（3）上皮样肿瘤不考虑，比如囊腺癌之类，因为后者都是成人发病，小孩极为罕见．
（4）性索间质瘤大多为良性，归结在良性肿瘤中我们已经分析过不考虑，恶性最常见的为颗粒细胞瘤，大多为成人，它有两个比较显著的临床特点：一是阴道流血，二是性激素分泌紊乱导致的临床改变，在病史中并没有提及，根据病人年龄和临床表现，我认为可能性也不大．
（5）而非卵巢起源的神经源类恶性肿瘤也不首先考虑，一个是年龄因素，另外盆腔神经源性肿瘤往往在骶前直肠后方，而该例在直肠的前方．

根据以上排除法，剩下的只有生殖细胞的肿瘤了，女性卵巢生殖细胞肿瘤常见三类：畸胎瘤，内胚窦瘤和无性细胞瘤．很明显，良性畸胎瘤不用考虑，恶性我们也找不到证据．内胚窦瘤和无性细胞瘤均为恶性肿瘤，而这二者卵巢肿瘤中几乎都是见于女性青少年，所以不管我们以常规思路或者排除法，都首先应该考虑这两类肿瘤，在影像中我们无法去鉴别这两类恶性肿瘤，但在临床鉴别并不困难，因为内胚窦瘤afp是显著升高的．

liaizhi

子宫后有不规侧囊实性密度影，内密度不均匀，边缘模糊。增强后肿块边缘稍强化，与子宫，直肠分界稍模糊。子宫受压前移。结合病史考虑盆腔脓肿。

天南地北

[本贴已被 天南地北 于 2007-8-27 0:32:16 修改过]

老林

有条件做个mr,mr对盆腔的病变还是很有帮助的

卜一

占据盆腔的较大囊 实性肿物，形态不规则，与子宫附件关系密切，增强实性部分少许强化。首先考虑：来源于附件的肿瘤—囊腺瘤！

听蝉观竹

本病例最显著的特点是-------1、青春期女性盆腔占位；2肿块以囊性为主，兼有少部分实性部分。3、肿块平扫内有不规则斑块状高密度影，肿块周围的子宫直肠凹有少量积液。

分析： 1、定位分析-----肿块位于子宫与直肠之间偏左侧，子宫大小形态五异常，仅仅是推移改变，首先考虑来源卵巢肿瘤。
     2、定性分析-----小于18岁的女性卵巢肿瘤首位是生殖细胞肿瘤，以畸胎瘤、内胚窦瘤、无性细胞瘤多见，畸胎瘤大多数有钙化、脂肪成分，本病例缺乏这些成分，可能性更小一些。而内胚窦瘤、无性细胞瘤多见影像上没有特异性较难鉴别，有时可以多种肿瘤并存，形成混合性生殖细胞肿。内胚窦瘤afp明显升高有助于鉴别。
     3、本病例有卵巢肿瘤扭转并肿瘤出血。

综上述，考虑卵巢肿瘤扭转并肿瘤出血，其病理类型以生殖细胞肿瘤（内胚窦瘤、无性细胞瘤）可能性更大一些。

jiajie

考虑子宫内膜异位囊肿。

[本贴已被 jiajie 于 2007-8-27 20:41:16 修改过]

听蝉观竹

与 jiajie先生讨论，不妥之处请指正！

子宫内膜异位症有以下特点：1发病年龄30～40岁。2、临床上大多数表现痛经，如发生在子宫直肠凹可出现大便下坠，甚至便血。3、异位的子宫内膜长在卵巢上时反复出血形成“巧克力囊肿”。

本病例的的年龄13岁，没有痛经等病史；虽然没有提供病人是否月经来潮，从ct图像看子宫体并不大，尚在发育阶段，即使月经来潮，也时间短。我们设想一下，假如这个巨大的肿块是子宫内膜异位形成的“巧克力囊肿”，哪需要多长时间？所以我认为“子宫内膜异位囊肿”的可能性较小。

子宫直肠凹的液体不一定是陈旧性出血，而是肿瘤扭转后肿瘤发生缺血→肿瘤坏死出血→肿瘤周围渗出→子宫直肠凹积液→临床出现反跳痛腹膜刺激症。

听蝉观竹

膀胱内少量积气应该是急诊导尿所致，病史“t38度，p110次/分，r20次/分。下腹部压痛及反跳痛（+）”提示急腹症的症状。