ZT0283:脊柱侧弯的诊断

zb5205 · 发表于 2009-8-13 00:54

（一）脊柱侧弯的的早期诊断脊柱侧弯的早期发现、早期治疗有很重要意义，可防止畸形发展严重。早期发现主要靠父母、幼儿园老师和小学者师，应对有关人员普及有关脊柱侧弯早期表现常识。早期脊柱侧弯表现有：两肩高低不平脊柱偏离中线，一侧胸部出现皱褶皮纹，前弯时两侧背部不对称(10-6-2)。
①两肩高低不平 ②肩胛一高一低 ③脊柱偏离中线 ④一侧腰部皱褶皮纹 ⑤前弯时两侧背部不对称。
对首次就诊的病人，病史中应询问出生史、家族史，营养发育和本病有关的疾病。对脊柱侧凸出现的年龄、发展速度，主要症状，如易疲劳、运动后气短、呼吸困难、心悸、下肢麻木、走路不便、大小便困难等应予详细分析。神经系统检查最为重要，要排除各种神经系统合并疾病，如脊髓空洞症、小儿麻痹等。主要检查部位是头、颈、躯干和四肢，应作详细系统的检查并做好记录。下肢是否等长，站立身高与坐高均需记录，以便在随诊中应用。学龄儿童应当每年由校医检查1次，检查采用弯腰试验。让患儿脱上衣，双足立于平地上，立正位。双手掌对合，置双手到双膝之间，逐渐弯腰，检查者坐于小孩前或后方，双目平视，观察患儿双侧背部是否等高，如果发现一侧高，表明存在侧弯伴有椎体有旋转畸形所致的隆凸。
(二)x线摄片检查 x线片检查最为重要，一般借x线片的帮助能区别侧凸的原因、分类以及弯度、部位、旋转、骨龄、代偿度等。
1．常规x线片应包括站立位的脊柱全长正、侧位摄片。球管到脊柱的投射距离为2m。下端包括双侧腰骶关节及髂骨翼，上端包括几个下颈椎。
2．摄仰卧位侧弯位片(bending film) 可测定侧弯及旋转可以自行校正的度数。首先固定骨盆，使脊柱尽量弯向凹侧，然后向凸侧弯曲，分别摄前后位x 线片。
3．牵引位摄片让病人平卧x线台上，作头颈部与双下肢的反向牵引，摄正侧位x线片，用此片与站立位片相比较，相差的角度即为校正度。
4．特殊体位的x线片由于弯度大，椎体重叠，不能看清脊椎的结构变化，有时连椎间盘也看不清，一般平片会掩盖许多先天性畸形。用stagnara投射法(图10-6-3)，常可清晰区别先天性或特发性侧凸。在摄片之前，在透视下旋转病人取看到脊椎最清楚时的旋转位置摄片，所得x线片更为清楚。这是一种经常要用的方法。
5．侧位片可以看出后凸畸形或前凸畸形。在半椎体、先天性分节不良均极重要。
6．特殊造影许多先天性侧凸，不但脊椎有畸形，脊髓本身也常有改变。脊髓造影可以发现脊髓纵裂、骨嵴形成、椎管狭窄等。对有截瘫的病人，脊髓造影更为重要，可以显出部分或全部梗阻，可以显示压迫脊髓的骨质部位和压迫程度。
7．特殊摄影中ct扫描和磁共振均有一定的帮助。磁共振可更有效地分清脊髓的病变，有无合并脊髓空洞症，但由于
脊柱弯曲和旋转，横切面象常不清楚。
8．对x线片的阅读和判断
(1)凸侧向哪一边就称为该侧弯如凸向右侧，定名为右侧弯。特发性脊柱胸侧弯一般凸侧向右，如为左侧凸则可能有脊髓空洞症或先天性脊柱病变。
(2)上、下端椎如主弯的凸侧向右，凸侧椎间隙变宽；上方为代偿性弯曲，其凸侧椎间盘也变宽；两段弯曲移行处椎间盘间隙较平行，其下方紧邻椎体为移行椎，此移行椎则称为上端椎，这是主弯曲线的上端。同样，也有一移行椎在其下方的椎间隙双侧等宽，这个脊椎定名为下端椎。上端椎和下端椎之间为主侧弯曲线。
(3)顶椎侧弯中段最突出的脊椎定名为顶椎，为侧凸之顶峰。根据顶椎位置，给侧凸定名：原发性弯曲的顶椎位于颈1-6者称为颈段侧凸，位于颈7—胸1为颈胸侧凸，位于胸2-11者称为胸段侧凸，位于胸12—腰1为胸腰段侧凸，位于腰2-4为腰椎侧凸，位于腰5骶1者称为腰骶椎侧凸。有时原发性侧凸呈s状，上、下两个弯度相同者称之为原发性双侧凸，一般上段为胸段侧凸，下部为腰段侧凸，或胸腰段侧凸。
(4)原发侧弯即主弯。应和继发性侧弯或代偿性侧弯区别：①一般最长和弯度最大的弯曲是原发性的；②向侧方弯曲最大，牵引位照相时变化最小的是为原发性弯曲；③如果x线片上有3个弯度，一般中间的一个是主弯；④如果有4个弯曲，其中部的2个称为双原发性弯曲；⑤凡是椎体有旋转的，旋转中心部位的弯曲是为原发性，代偿性弯曲的脊椎，一般椎体没有旋转；⑥原发性弯曲不可能因为被动倾斜或体位变更而变直。代偿性弯度则很容易因体位变化而改变弯度。
(5)脊柱侧弯各曲线的测定方法常用的方法cobb法(图10-6-4).为国际所统一。cobb法：首先在x线正位片上确定主弯的上端椎和下端椎，在上端椎的椎体上缘划一平线，同样在下端椎椎体的下缘也划一片线。对此两横线各作一垂直线，这两个垂直线，这两个垂直线的交角就是cobb角，用角度尺精确测定其度数。有时，由于椎体重叠，椎体边缘很不容易划出，可用骨密度较高的双侧椎弓根下缘的连线作为标准划线。cobb角用于术后和随诊x线片时，必须用同一上端椎和下端椎来划线才能作比较。
(6)椎体旋转度的测定在脊柱侧弯中，病变中心的椎体常有不同程度的旋转畸形。根据双侧椎弓根的位置，可以分成5等。零度即阴性者，双侧椎弓根的位量正常；最严重者为4度，即右侧椎弓根旋转到椎体中线的左侧；如右侧椎弓根正位于椎体中线上则为3度(图10-6-5)。
(7)骨龄治疗时，必须知道骨能是否继续生长，继续生长与骨龄有关。女孩骨生长发育成熬期为16.5岁，男孩则比女孩要多15-18个月。因此，要摄左手及腕的x线片，观察骨骺(特别是三角骨是否闭合)发育的年龄，以及摄髂骨嵴骨骺是否成熟，称为risser方法。把髂前上棘到髂后上棘的总长度分为四段，由前向后数，前1／4有骨骺出现为1度，前1／2有骨骺出现名为2度，3／4者为3度，4／4者为4度，骨骺下方的软骨完全骨化融合者为5度。这个骨骺为全身闭合最晚的一个骨骺，闭合年龄为24岁。如果已经达到5 度，说明脊柱骨不再发育了，侧凸畸形也就不多发展了。
(8)侧弯分段诊断以顶椎的位置，可分为胸段、胸腰段、腰段侧凸及双弯。
(三)神经系统检查每一个脊柱侧弯的病人都必须有详细全面的神经系统检查，特别是严重的侧弯。应当估计有无截瘫的可能，早期常为痉挛性瘫痪，如有腱反射亢进和病理反射出现，逐渐改变为弛缓性瘫痪，大小便失禁。神经系统检查在合并脊膜膨出、伴椎体畸形、神经纤维瘤病、脊髓空洞症、脊髓纵裂等特别病例中更为重要，应当术前有详细的记录。
一般根据上述检查收集到资料对脊柱侧弯可作出正确诊断和分类及分型，为制定治疗方案提供科学依据。

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