CL2897：脑动脉瘤15：大脑中动脉动脉瘤

翁志蓬

女性，56岁。

主 诉：突发意识障碍4小时余。

现病史：缘患者于4小时余前无明显诱因出现意识障碍，当时无伴四肢抽搐、大小便失禁，随即被送至外院就诊，行颅脑CT示蛛网膜下腔出血，予对症治疗（具体不详）后，症状未见好转，期间曾出现肌张力增高，四肢抽搐1次及大小便失禁，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物约3次。今患者家属为求进一步治疗，遂转至我院急诊，急诊拟“自发性蛛网膜下腔出血”收入我科。起病以来，患者神志浅昏迷，意识状态无明显改变，近期体重无明显改变。

既往史：既往体健，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病，否认肝炎、结核等慢性传染病病史；否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随社会进行。

翁志蓬

术前CT及CTA报告：
头颅大小、形态未见明显异常，双侧小脑半球基本对称；左侧颞叶、额叶-放射冠内可见团片状高密度影，CT值约70HU，范围分别约2.4X2.0X1.7cm、3.2X1.7X2.4cm，边界尚清晰，其周边可见低密度水肿带围绕。鞍上池、环池、外侧裂池及双侧大脑半球脑沟内可见条状、铸形高密度影充填，脑室系统内可见高密度积血影。双侧大脑半球皮质区脑沟、脑裂稍增宽、加深，双侧侧脑室、第三脑室、中脑导水管、第四脑室及脑池未见明显增宽加深；中线结构基本居中。颅骨骨质未见明确异常。右侧上颌窦及双侧筛窦可见局限性粘膜增厚；鼻中隔稍向右偏曲。
CTA及三维重建示：左侧大脑中动脉M1段分叉处可见一囊状突出影，边缘光滑，大小约0.56cmX0.40cmX0.50cmcm，开口处（瘤径）直径约0.47cm,注入造影剂后，动脉期与相邻颅内脑动脉同等强化。双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行稍迂曲，有侧后交通动脉开放。双侧大脑前动脉、中及后动脉走行略显僵硬，管壁毛糙，所见管径未见明显狭窄、扩张。
诊断：1.左侧大脑中动脉M1段分叉处单发动脉瘤。
2.脑动脉硬化；右侧胚胎型大脑后动脉。
3.蛛网膜下腔出血；脑室系统积血。
4.左侧颞叶、额叶-放射冠内多发脑内血肿。

CTA标注：

翁志蓬

手术记录：
手术名称：左翼点入路大脑中动脉分叉动脉瘤夹闭、脑内血肿清除、内减压术
术后诊断：自发性SAH并脑内血肿（左额叶）：左侧大脑中动脉M1分叉动脉瘤
手术程序：
    全麻达成后，仰卧位头右偏30°，常规消毒铺巾，左侧翼点入路，取左额颞切口逐层切开头皮，肌肉，剥离骨膜，电钻钻孔3个，铣刀铣下骨瓣约6x7cm，咬骨钳咬除颞骨鳞部暴露中颅窝底，咬除蝶骨嵴，硬脑膜张力偏高，脑搏动可，四周悬吊硬脑膜。显微镜下"Y"形剪开硬脑膜，见广泛蛛网膜下腔出血，逆行分离侧裂池，清除左额叶底面脑内血肿，量约15ml，可见大脑中动脉一级分叉处动脉瘤，呈囊状，大小约0.6cmX0.40cmX0.50cm，继续分离侧裂，暴露左侧颈内动脉及大脑中动脉M1段，临时阻断夹夹闭大脑中动脉M1段，仔细分离动脉瘤颈，平行于载瘤动脉夹闭动脉瘤颈，夹闭过程顺利，撤除临时阻断夹，局部罂粟碱盐水浸泡，可见大脑中动脉M1、M2充盈良好，动脉瘤未见瘤颈残留，动脉瘤局部无渗血，临时阻断时间约12分钟。额叶脑组织有膨出趋势，遂切除额下回前、中份，行内减压，严密止血，创面覆以止血纱布、明胶海绵，护士清点棉片器械敷料无误，生物胶、人工硬膜严密缝合硬脑膜，回纳骨瓣，2枚颅骨锁牢靠固定，逐层关颅。留置硬膜外引流管1根。术中出血约400ml，未输血，术中补液约5500ml。
术后CT：

shibing

大脑中动脉动脉瘤