x线表现＋临床
参考：寰椎关节半脱位的中西医结合治疗——附500例临床报告
潘之清１，潘旭东２
(1.山东省威海颈椎病研究所；２．青岛大学医学院神经科)
【摘要】我们研究了500例环枢关节半脱位患者，他们都有头痛和眩晕症状。我们观察患者治疗前后的变化，发现经验丰富医师的治疗方法对患者症状和体征的改善有积极的影响。本文所述治疗操作方法是治疗环枢关节半脱位的首选。我们证实，仔细阅读x光片对诊断和鉴别诊断该症有积极作用。我们认为，环枢关节半脱位是引起患者头痛和眩晕的主要原因。
2 临床表现
2.1 头痛：100％有不同程度的头痛。平时有枕项酸痛者482例，表现为偏头痛者364例；多 伴有眼胀，其中268例为突发性剧烈头痛。
2.2 头颈向一侧倾斜者68例，其中8例病史较长(2～20年)，左右面肌发育不对称，6例符 合半侧面肌萎缩症。
2.3 头颈僵直及转颈受限者472例。
2.4 半身发凉者164例，尤以下肢为主。
2.5 伴有眩晕及头昏者372例，部分患者头痛与眩晕交替发作。眩晕严重者有恶心呕吐及听 力障碍。
2.6 猝倒发作(drop attack)68例：不明原因突然摔倒，病发前后神志多清醒。其中4例有 短暂意识不清。
2.7 主要体征：
2.7.1 风池穴压痛100％，有时表现压痛剧烈而拒按压，有时则表现为虽压之疼痛但喜按， 病人诉压之有“痛快”感。
2.7.2 颈棘突可触及偏歪者436例，且与x线所见一致。
2.7.3 霍纳(horner)氏征：64例，表现为眼睑下垂，眼裂变小，瞳孔变小。
2.7.4 雷诺(kaynand)氏征：38例，表现为阵发性肢体发凉发白、紫绀、局部疼痛，遇冷发 作，遇热减轻。
2.7.5 力米特(lhermitte)氏征48例，低头时出现项背_下肢放射性麻木，表示颈脊髓受激 压。
2.7.6 反horner氏征16例，表现为眼裂增宽、瞳孔扩大，伴同侧面部多汗，符合 porfour du petit氏综合征，为颈交感神经受刺激所致。其中6例合并颈椎病。
2.7.7 脊髓受压征68例。其中36例表现颈脊髓半切(brourn-sequard氏综合征)， ct及mrt 证实为颈椎管狭窄症。
3 影像学检查结果
3.1 x线平片(参见附片)
3.1.1 正位：一般只能看到c3~c7(高颈椎必须张口位)，68例为ｃ７横突肥大或颈肋 。362例为结构失稳，棘突排列不成直线。326例可见钩椎关节增长。
3.1.2 张口位：齿突偏移1．5mm以上者368例，枢椎棘突偏歪500例，齿突骨折8例。
3.1.3 侧位：生理曲度异常及椎间隙变窄，椎体缘骨赘形成者92％；棘突发育异常及吻棘6 8例，椎体融合28例，其中12例伴枕环融合。22例环齿前间距呈“v”或n字形改变。28例环 椎可见动脉沟环。
3.1.4 左右斜位：主要观察椎间孔形态，异常者84％。
3.1.5 过伸位及过屈位：动态观察有否椎体脱位及棘突异常程度。近50％的病人侧位片结 构正常，但过屈或过伸位则看到明显椎体脱位或半脱位。因此，凡临床低头或仰头症状加重 及有lhermitte氏现象者，均应照过伸过屈位片。
3.2 ct：358例ct检查，248例为1~4个椎间盘突出；334例见椎体缘骨赘形成，86例有后纵 韧带骨化，其中1例见巨大骨化，占椎管1／2，但无明显锥体束受压，该例幼年有外伤史。
3.3 mri：168例mri检查者58例均先做 ct。结果，38例与ct检查一致，另20例为ct检查无明显阳性所见，mri报告为椎间盘突出， 说明mri对颈椎病(尤其是脊髓型)的临床意义明显高于ct。
3.4 tcd检查48例中，38例符合椎基动脉供血障碍。
4 病因分类及发病机制探讨
本研究发现，寰枢损伤及失稳是颈性头痛的首因，占颈椎病的72％。而颈肋、骨赘、颈间盘 突出、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、隐裂等引起的头痛仅为28％。鉴于医界对寰枢椎操 作的临床意义尚缺乏认识，故本文将对寰枢损伤的放射所见与临床的联系重点分析如下：
4.1 单纯性寰枢关节半脱位。据寰椎的移位方向分为两种：
4.1.1 寰枢关节侧移半脱位(即寰椎单纯性侧滑)。表现为侧间隙左右不等宽，寰椎两侧块 形态相同，齿侧间隙宽侧其寰椎侧块外下缘与枢结节外上缘呈反阶梯状，窄侧呈阶梯状。枢 椎棘突、椎弓投影大小形态相同。临床上单纯环椎侧滑少见，多伴有旋转。关于侧移半脱位 的x线诊断问题，目前尚有争议，文献报告认为，齿侧间隙正常变化达1．5mm，故难遵循， 各有论据：有的直接把齿突偏移(系照片时位置不当)或寰枢关节不对称或临床上扪及枢椎棘 突偏歪做为诊断依据；有的则认为齿突偏移、寰枢关节先天发育异常或因x线中心线束的投 影所致。寰椎侧移必须超过2．5mm才有意义。据我们对正常组46例寰枢关节的变化观察，寰 齿间隙并非绝对左右对称，确有一部分左右不等宽，但差距在1．5mm以上才有诊断意义。我 们经常遇到这样的病人，头痛头晕比较重，查其他未见异常，唯独发现寰枢关节有轻度的不 对称，经过手法整复，病人的症状即可减轻或消失。这说明寰齿间隙轻度不对称，是寰枢关 节失稳的一个重要原因，当维持该关节两侧平衡的韧带发生损伤时，即可引起颈部重心偏移 从而加重寰枢关节侧方向移位。换句话说，也可能因颈部两侧肌肉收缩力不一致，特别是人 们习惯于用右手工作，导致肢体及颈肩右侧的肌肉群张力增强，从而造成寰枢关节侧方移位 。当然，做为一个机能复杂而灵活的关节，不可能设想相互关系会那样固定不变，齿突偏移 做为一个正常现象，其出现率也是颇高的。何氏报告达74％，王氏报告占32．2％。我们观 察46例正常人，低于上述报告。因此，我们认为，寰枢关节侧移半脱位的诊断，应根据寰枢 椎的移位程度(特别是寰枢外侧关节的序列变化)制定。当环椎侧移间隙之差超过1．5mm以上 ，寰枢外侧关节序列呈阶梯状与反阶梯状时，有肯定的诊断价值。个别病人虽齿突偏移不超 过1．5mm以上，寰枢外侧关节序列呈阶梯状与反阶梯状时有肯定诊断价值，个别病人虽齿突 偏移不超过1．5mm，但头痛头晕找不到其他原因，而手法治疗后随偏移被矫正，症状明显好 转或症状完全消失，亦有重要临床意义。这类仅有轻度偏移的患者正是我们研究的重点。我 们认为，如果把齿突偏移1~6mm视为正常，实质上就否定了齿突偏移病理存在之可能，因为 我们测量了120例张口位x线，发现齿突与左右寰椎侧块之间距一齿侧间隙多在4~6mm，最小 的仅有2mm，故若把移位6mm也视为正常，便完全混淆了正常与病理的界限，特呼吁放射学界 予以重视。
4.1.2 寰枢关节前半脱位：发生于头的过度屈曲和外伤撞及头部等。外伤造成的横韧带和 附属韧带等损伤，维持寰椎的正常平衡失稳，使环椎向前移位。移位过大，则伤及脊髓及椎 动脉等。按steel提出的规则，齿突、脊髓及周围间隙在寰椎骨环前后径内各约占1／3，故 有1cm安全空间，故轻度移位不会激压脊髓。若移位超此限度，方会伤及脊髓，出现相应症 状。前半脱位在侧位x线片表现为寰齿间隙呈明显的v字形，其夹角大于17°，间距超过3mm ，儿童超过4mm。环椎后结节与其下枢椎体棘突前缘的弧线不连续，后纵韧带受累等可使寰 椎后弓与枢椎棘突距离加大，从而使颈椎出现代偿性前突畸形。正位可见寰枢关节间隙消失 、重叠。该类前半脱位在显性外伤时常见，但隐性损伤及记不起的外伤则较少。
4.2 寰枢关节旋转半脱位：旋转性脱位可以是单侧脱位，另一侧作轴心旋转，也可以是双 侧同时脱位、旋转。脱位和旋转均可使寰枢水平椎管面积缩小，对脊髓和延脑有一定的威胁 。我们研究认为，对椎动脉、神经根的威胁较突出。因较小的移位对椎动脉和神经根亦可形 成较大的挤压。这种小的移位x线改变不明显，故放射科医师往往报告正常。
枢椎棘突的位置常是衡量有否旋转的重要标志之一，当然要注意排除一些变异和技术因素。 根据寰椎侧块的投影和寰齿间隙的改变，一般分如下两种形式。
4.2.1 寰枢关节水平旋转半脱位。x线表现枢椎棘突偏离齿状突轴线一侧。齿状突无侧移位 ，故齿侧间隙左右对称，寰椎两侧块投影一致，此乃颈椎后关节错位致枢椎单纯性旋转所致 ，x线检查常可见ｃ2、3钩突关节面左右不对称，甚至模糊消失。斜位片更有利于诊断。
4.2.2 寰枢关节侧偏旋转半脱位，环椎左右平衡失稳时的侧偏移位，表现为环枢关节间隙 不对称。严重者一侧消失，寰椎侧块投影不一致，向前移位较著的一侧侧块与枢椎骑叠，枢 椎棘突偏移于一侧，偏移方向与齿状突相反。侧位片除示寰齿间距增宽外，还可见前移的一 侧侧块与寰椎前弓重叠，使后者失去椭圆形外观或使寰齿间距显示不清，后弓左右两半不重 合，互相分开。
4.3 寰枢关节双相半脱位：双相脱位在临床上也是比较常见的，因寰枢关节是一个结构复 杂的关节，所以当关节发生损伤失稳时往往易出现多方向移位。在确定了寰椎关节侧移半脱 位的标准后，若同时伴有环椎前半脱位或枢椎旋转，即可诊为寰枢关节双相半脱位。因本组 观察对象多为轻伤，故双相脱位较文献报告少，仅占6％，在此不赘述。
4.4 寰枢关节旋转性固定症：这是临床上持续性斜颈的原因之一，也是一种常被忽视的不 稳定型创伤。临床表现头斜向一侧，颈轻度屈曲及旋转运动障碍。此病的特点是寰枢关节旋 转是持久的，寰椎固定在枢椎上，颈部要活动时，寰椎与枢椎后弓作为一个单位而运动。本 症可有脱位或无脱位，病程长者出现左右面部不对称，即一侧肌萎缩。本所有一例出现顽固 性三叉神经痛，二者关系需进一步探讨。
x线表现：张口位片见枢椎齿突偏向一侧，同侧寰椎侧块内移，枢椎突偏向对侧或居中，头 左右旋10~15°张口位片示齿状突偏向固定一侧。若偏向左侧，则称之寰枢关节左旋转性固 定。颈椎侧位片可见寰枢结构正常，后者十分重要，如寰齿间隙增宽，则可能合并有寰枢关 节脱位，即不属于此病。在诊断本病时，应注意排除引起斜颈的种种原因，如先天性斜颈， 照片位置不正，颈肌痉挛引起者，虽然张口位示齿穿梭偏移，但头左右旋转10~15°则可见 寰枢关节正常转动，本研究组凡遇此类情况均在荧光屏上动态观察，以予鉴别。
本研究进一步证明：中下段颈椎疾病虽然亦可出现头痛，但远较上颈椎少。其中颈肋、颈椎 失稳、颈椎隐裂、融椎、椎体前后缘骨赘及椎间盘突出等亦可有头痛，但症状不如关节病变 那么典型。鉴于我们过去的研究中早有报告，并已得到广泛承认和应用，故不赘述。而强直 性脊椎炎、类风湿关节炎及结核、肿瘤等均为独立的特异性疾病，本文亦不拟讨论。
综合前述，我们认为，颈性头痛的发生机制可概括：
4.4.1 植物神经功能失调，特别是颈上 、中、下交感神经节、交感神经链及其纤维分支受激惹是产生急性头痛的原因，多数颈性头 痛符合交感神经性头痛特点即伴有其他交感神经激惹表现。最近，我们对此类病人168例测 定血压变动系数和脉搏变动系数，均大于0.12，证实此类病人植物神经功能不稳定。
4.4.2 脊神经及神经根受到刺激或压迫，特别是来自ｃ2、3的枕神经及耳大神经受激 压，为临床常见。此类均表现典型的枕神经痛。做枕神经封闭后，症状立即缓解或消失。进 一步研究证明：枕神经痛是继发的，颈椎病变是原发病因，在此类疼痛中，枕神经受激压起 了重要作用。
4.4.3 椎动脉供血不足：大量的临床表现及所做tcd检查均可证明：椎动脉急性或慢性缺血 是颈性头痛的病因之一，但不是重要原因。本综合研究提示，此点与颈性眩晕有明显区别。
4.4.4 我们的研究还发现：寰枢关节失稳或脱位，不仅可造成常见的“血管神经性头痛” ，亦可引起三叉神经痛。可能是移位的齿突及其损伤的软组织病变造成供血障碍或激压了脊 髓内的三叉神经核，引起核性三叉神经痛。
4.4.5 颈项及枕部的肌肉等组织原发性病变或继发性损伤、痉挛、炎症等对头痛的发生不 容忽视。我们观察发现，骨性病变与软组织损伤互为因果。
为何颈椎失稳、移位等病变易出现神经根、植物神经、椎动脉受挤压而不易出现脊髓受压症 状?这是亟待阐明的问题，也是颈椎轻度移位长期不被重视，造成大量漏诊、误诊的主要原 因。鉴于近百年历史形成的复杂难题，不是一句话可以说清楚，我们将另撰文讨论。
关于颈性头痛与偏头痛的关系，我们经长期研究探索，基本认识是：①寰枢损伤是偏头痛首 要原因，90％x线检查有异常发现。②尝试将颈性头痛与偏头痛区别开是十分困难的，从病 因、治疗及予后综合考虑亦无必要。③本研究提示，两者均以女性为多，为何女性易患病， 初步认为与个体素质、工作姿势有关。
5 颈性头痛的治疗康复研究。
据我们长期的对照观察，认为颈性头痛治疗成功，关键是医生对病因之科学判断，故治疗研 究推动了病因病机之研究。近15年来，学习了名家推拿、复位及整脊方法，据脊柱解剖特点 逐步创立了“先注后复”的治疗方案，疗效十分满意。治疗两千余例，治愈率80％以上，总 有效率达96％以上。本文报告为任选500例，总有效率达98％，1次治愈率为62％，2次为73 ％，3~5次治愈率达84％。约50％的病人仅取手法复位，亦肯定有良效，但综合疗效低于“ 先注后复”方法。
5.1 “先注后复”即行压痛点注射后在5分钟之内行手法复位。
5.1.1 痛点注射：基本 属于穴位注射及神经根封闭。但本法强调选压痛点注射，这与选中医阿是穴十分近似。本组 所有颈性头痛，100％在颈枕区有压痛点。凡枕环及寰枢病变，均有风池穴及其周围压痛。 中、下段颈椎病变引致的头痛，均在病变之椎旁，相当于横突孔处有明显压痛；凡属棘间韧 带(项韧带)等软组织病变引起的头痛，在该损伤处及其周围有压痛点。
5.1.1.1 常用药物：据病情、体质、有否心脑血管全身性疾病，将常用药物分为五号镇痛 液，用时配为混合液立即注射。①一号液vitb120．25~0．5mg；②二号液单纯2％普 鲁卡因2~4c.c利多卡因2~5c.c；③三号液与二号液加小量654-2或麻黄素，适用于心率偏慢 者。对无激素禁忌症者，据病情在二号液中加地塞米松2～10mg，或氢化考的松50~100mg， 应慎用，因激素副作用多；二号液中亦可据病情加维脑路通 vitc、atp、辅酶a及丹参、川 芎嗪等。10％葡萄糖5～10ml穴注射亦有良效。
5.1.1.2 注射部位选择：①首选压痛点；②如压痛点不明显，则与x线片结合。
5.1.2 手法复位：通过大量病历对照观察，我们体会，虽然单纯手法多数亦可取得满意疗 效，但远不如先注射继之行手法复位，即注射后5ｍｉｎ之内施行手法。首先用拇指轻揉注 射部位，使药液向四周浸润，普鲁卡因或利多卡因便立即阻断疼痛之传导，此时压痛点多立 即消失，周围的肌肉等软组织痉挛即刻被缓解，这便为第二步手法复位创造了良好条件。根 据不同类型的病理改变，可采取不同手法。现将较常用的两种简介如下：
5.1.2.1 拔伸钳式复位：主要适应症为，没有旋转的单纯侧移位及多相移位的第一步手法 治疗。首先用触诊法并结合x线所见，确定棘突(与横突同步，故亦可触横突)移位方向，医 者站在棘突偏歪同侧，一手臂与胸部挟抱患者头部，另一手之拇指对准偏歪之棘突，其他四 指置于反方向，对颈椎形成钳式挟压。将患者头提伸，使椎间隙充分张开，形成钳式之手迅 速巧妙的猛然对压。此时拇指能感到棘突向对侧滑动，有时病人可听到响声(但绝不追求必 有响声)。施术完毕，再复查病人偏歪之棘突有否矫正。如已矫正，继续作肌肉松解手法。 例如病人c2向左偏，则医者站在病人左后侧操作，同时右手拇指推压c2棘突，使向右滑 动。如病人c2向右偏，医者站到右后侧。
5.1.2.2 手法复位应注意：①定位定性准确；②手法轻揉，严防用力过猛，切忌追求颈响 声。③旋转度数适中，〖hj*2〗应据病人颈椎旋转移位的程度确定。④正确的手法绝对安全 并可产生神效，有时能立即解除病人的痛苦，尤其在患病初期，多一次治愈。但也必须清醒 认识到，手法不当亦可出意外，轻者给病人增加痛苦，重者可致残，甚至致命。国内外此类 教训已屡见不鲜。我们体会，关键在于医者对病因病机的认识，必须熟悉正常的解剖学结构 和该病人的病理改变。⑤坐位疗效好，仅对体弱者取卧位。
5.2 脱水剂应用评价：本研 究提示，脱水剂对颈性头痛亦有较好疗效，主要适应于病程较重者。首选甘露醇，亦可用速 尿。一般用1～3天，如果三天仍不能解除，可能诊断有问题。颈性头痛用痛点注射加复位即 可解除。本研究认为，只有痛点注射及复位后症状不减者方用脱水疗法。
5.3 按摩：复位或推拿与按摩是两个概念。按摩多缺乏针对性，主要用于复位后或用于预 防再发，具有放松肌肉、解除痉挛、促进血液循环之功，故可做为复位的辅助方法。
5.4 理疗：热疗为主，如短波、超短波、红外线及中西药物导入等。本治疗与按摩有同功 ，主要用于复位后或慢性期。
5.5 药物口服与外用：主要用于慢性患者，中药可舒筋、活血、行气通络。如合并有脑供 血不足、头晕、心律失常等，则应适当服用改善心、脑功能之药物，如西比灵、维脑路通、 脑复康、脑复新、脑益嗪、氨酪酸等。消炎痛对颈性头痛无效。
5.6 关于治疗后临床症状与x线复查结果的初步探讨：本研究证明，颈性头痛治疗后 的临床表现与x线改变的关系，可分三类：
5.6.1 症状体征与x线改变基本一致，即经复 位等治疗后症状消失，x线亦明显改善。此类情况经见于早期患者，仅为少数，本研究只占1 8％左右。如丛，女，16岁，运动员，做垫上头倒立后出现枕颈痛三天，脑胀、恶心、 眼胀、视物模糊，x线检查齿状突移位，c2偏歪，用2％普鲁卡因4ml压痛点注射后立即做 复位治疗，10分钟内感疼痛消失、眼亮。x线复查齿状突移位明显改善。
5.6.2 症状与x 线不成正比，经复位等治疗，症状明显缓解或消失，但x线复查仅有微小变化，如不详细阅 片，放射科医师往往忽视其变化，本研究占36％，主要见于病程稍长者。本组有16例，经mr i对比复查(1~2个月后)，突出的髓核缩小。
5.6.3 症状明显改善或消失，但x线复查无变化，本研究占46％。此类患者病程多较长，x 线改变多符合陈旧性损伤。
总之，本研究说明，x线的改变与症状的改善不成正比占多数，如何解释?是否据此可以说明 x线的变化无意义?我们认为，x线微小变化仍有重要临床意义。因为微小变化对较粗大的脊 髓及椎管可能影响甚微，或根本无影响，但对神经根、植物神经、椎动脉等产生较大影响， 特别是对受激压的脊神经和滑膜可发生减压作用。由于宏观变化较小，x线可以显示无变化 或微小变化．我们结合治疗腰痛的x线变化，认为基本情况与颈性头痛十分相似，经拉压复 位及旋转复位，腰腿痛可立即缓解，甚至消失，但x线复查难以看到改变。近年来由于ct和m ri的应用，微小改变亦可看到，随着ct及mri对的普及，这种微观的病理改变发现将日益增 多，但必须详细阅片。总之，x线的改变量虽不大，但其临床意义不可忽视，更不能以x线变 化不大而怀疑复位治疗的临床价值。
[本贴已被 翁志蓬 于 2009-8-21 0:35:50 修改过] | 
发表于 2006-9-24 00:34
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