ZT0042：[分享]胆系疾病的CT诊断（北京大学第三医院谢敬霞

山野樵夫 · 发表于 2006-4-3 05:06

胆系疾病的ct诊断
北京大学第三医院谢敬霞
一、胆道的ct检查方法
1 检查前准备
ct检查前应常规禁食6～8h，为避免胆囊收缩。扫描前半小时口服1％泛影葡胺溶液500ml。以利于显示十二指肠与胰腺及胆总管下端的关系。若怀疑胆道结石，于初次检查时，以口服水等对比剂为宜，以避免阳性对比剂与结石混淆。
2 扫描方法
平扫：扫描范围可从肝脏上缘至胰头钩突部，患者仰卧位或俯卧位，层厚10mm，层距10mm，病变区2～5mm薄层扫描。
增强扫描：采用静脉团注法增强扫描，造影剂总量为80～100ml，2～3ml／s。对胆道富血性病变及胆囊壁有较好的增强效果。
口服胆囊造影ct扫描：于口服碘番酸0.5g后15h行ct扫描。胆囊收缩功能正常者，可见胆囊内充盈造影剂。对显示阴性结石及胆囊息肉等有很好的效果。
螺旋ct胆道造影：为近些年来开展的新技术，它将静脉胆道造影与螺旋ct扫描技术相结合。运用横断、cine、mip、ssd等多种功能进行重建，使图像立体化，形成完整的胆道树，并可在任意方向、任意角度旋转，更清晰地观察胆道的解剖形态，观察病变与周围的关系，是显示胆道形态和病变有效的检查方法。
先行常规静脉胆道造影，于显影最佳时刻行螺旋ct扫描，再行影像重建。重建方式有：①横断方式：与常规扫描图像相同，以ri＝l～2mm之薄层，重建出数十幅至百余幅图像，为三维立体成像之基础。并可采用其cine功能，动态显示，使整个胆道有动态感。②表面遮盖方式(shaded surface display,ssd)：将感兴趣区roi确定在整个胆道部分(或包括部分脊柱、肋骨，便于外科手术定位),ct值之域值范围为110～150hu，以把胆道周围组织消掉，将胆道树显示出来。建成之图像可按标准方位(即前、后、左、右、上、下六种方式)显示，也可在任意角度、任意方向旋转，以利于病变的显示及准确定位。③最大强度投影(maximum intensity projection,mip)：mip是将roi区域内最大密度成分显示，其他周围低密度组织则被掩盖，建立一个二维平面图，如同ivc、ercp、ptc效果。并能通过调整窗宽及窗中心显示其内部结构。还可使图像沿x、y、z轴在任意角度转动,易于观察小病变并准确定位。
二、胆道结石
1 总述
胆石症为胆道系统最常见的疾病，可发生在胆囊、胆总管及肝内胆管等胆道各部位。按胆石化学成分可分为：①胆固醇类结石：以胆固醇为主，其含量占80％左右，并含少量钙、蛋白及胆红素。②胆色素类结石：此类结石在我国较多，呈砂粒状或桑椹状，往往以蛔虫外皮或虫卵为核心。③混合类结石。
临床表现与结石的位置、大小、胆道有无梗阻及并发症有关。一般表现为右上腹不适及消化不良等症状；急性发作时，可有胆绞痛、呕吐、黄疸等；合并急性炎症时，出现高热等症状。
2 ct表现
胆囊结石：b超诊断胆囊结石其征象典型，既方便，又可靠，因此，一般ct不作为胆囊结石的检查手段。多因腹部其他疾病行ct检查时发现胆囊结石。但ct检查能反映胆囊结石的化学成分，因而能行胆石化学成分的预测，为体外溶石提供参考。①胆固醇结石：表现为低密度及等密度结石，ct值在40hu以下。平扫诊断多有困难。口服胆囊造影ct检查表现为低密度充盈缺损，单发或多发，类圆形或多角形。变换体位结石位置有变动，少数与胆囊壁粘连者不能移动。②胆色素结石：表现为高密度结石，ct值在50hu以上，单发或多发，形态、大小各异，泥砂样结石常沉积在胆囊下部，呈高密度。与上部胆汁形成液平面。③混合性结石：表现为结石边缘呈高密度环状．中心为低密度区。
胆管结石：胆总管结石有以下ct表现：①胆总管内有圆形或环形致密影，胆总管以上为胆总管扩张。②结石位于中心呈致密影，周围被低密度胆汁环绕，形成“靶征”；结石嵌顿于胆总管下端而紧靠一侧壁，则形成“半月征”。③胆总管扩张逐渐变细，且突然中断，未见结石，也无肿块，应考虑有等密度结石之可能，再结合b超或mrcp等检查确诊。
肝内胆管结石：肝内胆管存在先天性或炎症性狭窄时，在其肝侧易产生肝内胆管结石。肝内胆管结石分为两种类型：①结石只限局于肝内胆管，肝外胆管无结石。②肝内、外胆管均有结石。
ct表现为结石可限局于肝左叶、肝右叶或肝左右叶均有，单发或多发，大小不等，形态各异。以管状、不规则状为常见，可在胆管内形成铸形状结石，以高密度结石为常见。并可见远侧胆管扩张征象。
螺旋ct胆道造影，利用ssd、mip重建技术，可细致观察结石形态，确定部位，利于外科手术定位。
三、胆道炎症性疾病
1 急性胆囊炎
总述：急性胆囊炎多由于结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管及细菌感染而致。
病理分为：①急性单纯性胆囊炎：胆囊粘膜炎症，水肿，充血，炎性细胞浸润。②急性化脓性胆囊炎：炎症波及胆囊壁全层，胆囊壁水肿，增厚，浆膜面纤维素渗出，胆囊内充满脓液。③ 急性坏疽性胆囊炎：胆囊壁缺血、坏死及出血，胆囊内充满脓液，并可穿孔。此外，产气荚膜杆菌和魏氏杆菌混合感染的急性胆囊炎，胆囊内及其周围可见气体产生，称为气肿性胆囊炎。
临床表现主要为急性右上腹痛，向右肩胛区放射，多伴