ZT0226:椎间盘的解剖和生理

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[center]椎间盘的解剖和生理[/center]

椎间盘主要由外部纤维环和中心髓核构成，髓核主要由胶质基质组成，纤维环主要由纤维软骨束构成内环部分，10岁以前含水量分别达到85%和75%，10岁以后髓核自其腹背侧缘开始纤维化并逐渐向中心发展，30岁以后含水量进一步下降。
腰椎间盘突出症的发病机制

腰椎间盘退变是ldh的基本发病机制。腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一，其退变大约开始于20岁，是随年龄增长而发生的不可逆的自然过程。退变的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解，聚合水减少，其抵抗压力的能力降低；纤维环胶原成分改变使其抵抗张力的能力减弱。二者共同作用使椎间盘降低或丧失吸收负荷、分散应力的力学功能。
在生化组成退变的基础上，生物力学功能降低或丧失导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破裂等一系列变化，最终导致髓核突出，压迫刺激脊髓、神经根，产生腰腿痛症状和体征。

由于这一病理变化导致椎间盘弹性和抗压力的能力下降。轻度、反复的挤压损伤使纤维环出现不同程度的撕裂，形成薄弱处，最终髓核从薄弱处突出。

男性较女性好发，发病年龄多为中老年人，可能与男性多从事体力劳动（特别是矿山井下工作）和椎间盘退行性变有关；好发于l 4/5 和l 5 /s 1 椎间盘，这可能与l 4/5 和l 5 /s 1 负重有关。
腰椎间盘突出症的病理类型

ldh分为退变型、膨出型、突出型（后纵韧带下）、脱出型（后纵韧带后）及游离型。

退变型(degeneration): 多无临床症状和体征。核磁扫描可见盘内含水量减少，ct可见变形或钙化。退变型是早期改变，一般不会与突出型相混。

膨出型(bulging): 膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状，有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变，出现反复腰痛，很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭窄症，应行椎管减压。

椎间盘膨出是指椎间盘退变高度降低，外周纤维环匀称超出椎体终板边缘的正常生理限度，在mri矢状面上椎间盘向后膨隆高起，ct及mri横断面上显示较椎体周边超出1.6～2.3mm。

理论上椎间盘膨出是生理退变过程，如无其他病理因素，膨出可不产生症状。资料显示，在人群中经ct检查无症状的椎间盘突出高达30%，有症状的大约有2%，需要手术者大约占有症状者中的10%～20%。ldh患者大多数可以经非手术治疗而恢复。

突出型(protrusion): 髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。必要时需微创介入治疗。

脱出型(extrusion): 纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。

游离型(seqestration): 脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。
椎间盘源性痛(discogenic pain)

因椎间盘退变导致下腰痛，根据其发生机制大体可分为椎间盘源性（discogenic etiology）和脊髓或神经根源性（myogenic or neurogenic etiology）两类，区分点在于疼痛局限在腰部还是涉及到下肢放射痛，后者表示神经根受损，多为椎间盘突出、脱出所致。

椎间盘源性痛是指纤维环退变形成内裂症，但表层没有破裂，没有神经根受损体征，以腰骶部疼痛为主。诊断取决于mri示椎间盘有退变表现，t2加权像显示椎间盘后方有高信号区，提示纤维环后方有裂隙，因裂隙处含有椎间盘的液体及局部炎症反应，静脉注入碘造影剂可见相应部位信号增强。椎间盘造影可诱发相应的疼痛，并可见椎间盘裂隙延伸到了纤维环的外1/3层，通常是与髓核相连的边缘性撕裂。同时，其他相邻的椎间盘无退变，造影无类似疼痛，方可诊断为椎间盘源性痛。

确诊椎间盘源性痛后主要应用非手术疗法，近年多采用微创介入椎间盘内热疗法，如经皮激光椎间盘减压术（pldd），射频椎间盘内电热凝术（intradiscal electrothermal， idet）或椎间盘内电热纤维环成形术（intradiscal electrothermal annuloplasty， ideta）等。ideta的穿刺导管可环形弯曲，沿纤维环组织到达后部纤维环破裂处，并逐渐加温，使胶原纤维收缩、变性、聚合，并破坏局部神经末梢。此法近来发展迅速，但远期疗效有待观察。
附图：脊神经出椎间孔走行图

颈神经是从上一椎间孔发出的，如c3神经是从c2/3椎间孔发出的，胸、腰神经是从下一椎间孔发出的，如l4神经是从l4/5椎间孔发出的。

[本贴已被 翁志蓬 于 2008-6-19 1:10:24 修改过]

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椎间盘突出压迫的是哪根神经呢？

如l4/5椎间盘突出压迫的是从l4/5椎间孔发出的l4神经吗？不是，因l4神经已经从椎间孔出去了，所以压迫的是l5神经。

一、腰3/4椎间盘脱出症(腰4神经根损害)
[肌力试验]
1．腰前肌受累．故足背伸、内翻力量减弱成完全丧失，
2．趾伸肌及腓骨肌不受累，故伸趾及足外翻活动无障碍。
[反射试验]
1．股四头肌主要出腰4神经根支配，因其受累，故膝腱反射减弱或消失。
2．小腿三头肌不受累，故跟腿反射存在。
[感觉试验]
小腿及足的内侧皮肤感觉障碍

二、腰4/5椎间盘脱出症(腰5神经根损害)
[肌力试验]
1．趾伸肌受累，故伸趾运动无力或完全障碍；
2．胫前肌、腓骨肌不受累，故足背伸、内翻及外翻活动无障碍。
[反射试验]
股四头肌和小腿三头肌均不受累，故膝腱及跟腱反射均存在。
[感觉试验]
小腿外侧及足背皮肤感觉障碍。

三、腰5骶1椎间盘脱出症(骶l神经根损害)
[肌力试验]
1．腓骨长、短肌受累，故足外翻力量减弱或完全丧失；
2．胫前肌、趾伸肌不受累，故足背伸、内翻及趾背伸无障碍。
[反射试验]
1．小腿三头肌受累，放跟腱反射减弱或消失；
2．股四头肌不受累，故膝腱反射存在。
[感觉试验]
足外侧皮肤感觉障碍。
【临床表现】

（一）腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点：

1.放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3-4间隙突出，因腰4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。

2.一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。

3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝***在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。

（二）脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。

左：髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧

右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧

（三）脊柱活动受限　髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。

（四）腰部压痛伴放射痛　椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。

（五）直腿抬高试验阳性　由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。

（六）神经系统检查　腰3-4突出（腰4神经根受压）时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4-5突出（腰5神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，伸及第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出（骶1神经根受压）时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。

如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。
ct表现：

①正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板的后缘，且中部略有凹陷呈肾形。椎间盘脱出表现为局部突出于椎体后缘的弧形软组织影，通常与椎间盘相连，且密度多一致，并可见硬脊膜外游离髓核。髓核在椎间盘平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁软组织，突出的椎间盘可钙化。
②硬脊膜外脂肪受压、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前缘或侧方受压变形。
③向侧后方突出的椎间盘，可使侧隐窝前、后径缩短，压迫相应的脊神经根使其向后移位；脊神经根亦可因水肿而增粗。椎管碘水造影后ct扫描有助于显示脊神经根鞘和硬脊膜腔的变化。
④椎体后部骨质硬化及有时可见椎间相邻椎体上、下缘可见许使氏（schmorl）结节。

椎间盘膨出ct表现：
①轻度膨出时表现为椎间盘后缘正常肾形凹陷消失，圆隆饱满。
②重度时弥漫膨出的间盘边缘明显向四周均匀一致增宽，超出上下椎体边缘，但椎间盘仍然对称，没有局部突出，外形保持椭圆形，可伴真空变性。严重时可造成硬膜囊受压狭窄，马尾神经受压。
ct椎间盘突出分型

以椎间盘疝出物突出的方向分为四型，即中央型、外侧型、远外侧型和侧前型，前两种为椎管内型，后两种为椎管外型。

中央型

影象王

讲的非常好，很详细！谢谢

有风的日子

讲的很详细，很好！

提点小意见：

1、椎间盘突出示意图中的第三幅图更确切的说好像应该叫：椎间孔型，远外侧型突出物应更靠外。椎间孔型因正好压在神经节上，临床症状也最为严重，是真正需要临床介入治疗的。

2、椎间盘突出机制上，除了反复挤压损伤外，旋转的作用也应强调。仅挤压一般不造成纤维环的撕裂，只有挤压与旋转两种力量同时作用时，才是纤维环破裂的真正原因。

瑕不掩玉，个人一点体会，仅供参考。

9076liao

学习了

智慧眼

以下是引用有风的日子在2008-6-19 21:39:00的发言：[br]讲的很详细，很好！[br][br]提点小意见：[br][br]1、椎间盘突出示意图中的第三幅图更确切的说好像应该叫：椎间孔型，远外侧型突出物应更靠外。椎间孔型因正好压在神经节上，临床症状也最为严重，是真正需要临床介入治疗的。[br][br]2、椎间盘突出机制上，除了反复挤压损伤外，旋转的作用也应强调。仅挤压一般不造成纤维环的撕裂，只有挤压与旋转两种力量同时作用时，才是纤维环破裂的真正原因。[br][br]瑕不掩玉，个人一点体会，仅供参考。

  
谢谢指导

夜星月

学习了，感谢！

zhhy6410

讲的非常好，很详细！谢谢