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[影像技术] ZT0206:[转贴] 造影剂肾病

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楼主
发表于 2008-5-4 07:21 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式
造影剂肾病

碘对比剂是目前最为常见的成像对比剂之一。随着放射学的放射学的发展,造影技术在临床上的
使用逐渐增多,与之相对应的是,造影剂所致的各种损害也逐渐的增多,是医源性肾功能衰竭的
重要组成部分,这不仅对患者的临床预后不利,而且增加了不必要的临床医疗费用。药物中毒所
致的急性肾功能衰竭病因中,造影剂仅次于氨基甙类抗生素,居第二位。临床上约10%急性肾功
能衰竭由造影剂所致。作为对比剂肾病最主要的危险因素—慢性肾脏疾病,目前患病率在世界范
围内不断增加,仅美国就有11%的成人患有慢性肾脏疾病。在众多的造影剂不良反应中,造影剂
肾病即是一个正逐渐被临床医生所关注的主要内容。
造影剂肾病(contrast induced nephropathy,cin)是指排除其他肾脏损害因素后使用造影剂
后2~3天发生血清肌酐浓度与基线相比升高25%,或绝对值升高44.2μmol/l(0.5mg/dl)以上
的急性肾功能损害,并持续2~5天。据了解,造影剂肾病在冠状动脉造影后发生率10-20%,许
多患者需要短期透析。更重要的是慢性或急性肾功能不全是冠状动脉造影死亡和致残最强的预测
因素。目前,我国的造影肾病问题是很严峻的,但国内大多数介入医生对cin情况并不了解,且
没有统一的诊断标准。cin已成为介入领域继“再狭窄”、“血栓”后的第三大难题。
一、病因学
各种x线造影剂引起的急性肾小管坏死已普遍为人们重视。主动脉造影、排泄性尿路造影、胆管
造影以及口服胆囊造影等均可发生。x线造影剂的基本成分为碘。碘过敏发生率约1.7%,重者可
导致过敏性休克。有机碘亦是肾毒性物质,各种造影过程中可致造影剂中毒性肾病。高浓度大剂
量碘化物如碘呲啦啥、醋碘苯酸作主动脉造影时,约30%发生肾损害,肾功能不全者可发生肾皮质
坏死,死亡率约20%,泛影葡胺肾损害较少,排泄性尿路造影常发生过敏反应及低血压,为使功
能不全肾显影而加大造影剂量以静脉滴注法作尿路造影可能引起急性肾功能衰竭,其发生率达50%
。泛影葡胺作胆囊造影亦可发生轻重不等的急性肾功能衰竭。丁碘苄丁酸钠的肾毒性较小。各种
造影剂进入血液后,90%自肝排入胆汁,在肠内不被吸收,10%经肾由尿排出体外。
cin的发生除了造影剂本身的肾脏毒副反应以外,尚包括很多的危险性因素。其主要包括原有的
肾脏疾病、糖尿病肾损害、血容量降低、持续低血压、造影剂使用量过大(>140ml)、糖尿病、
肾毒性药物联合使用、高龄和高血压等。
对于造影剂肾毒性发生的危险因素研究分析表明,目前比较公认的有主要因素包括:
(一)、与患者相关的cin发生危险因素
1.年龄:年龄大于55岁的老年患者,以及大于75岁的高龄患者都是cin发生的高危人群。老年人
生理性肾功能下降,肾血管的僵硬度增加,内皮功能下降,使得肾脏血管的舒张功能减退以及多
能干细胞修复血管的功能下降,肾脏的快速修复功能下降。此外,肾脏体积和血流量随年龄增长
而减少,加上老年患者易患其他血管疾病,如高血压病以及其他疾病所导致的肾脏损害,如糖尿
病肾病等,均可以导致肾脏血流量的锐减。因此,部分研究表明,年龄因素可能是cin的独立预
测因子。
2.原有肾脏损害:所有的研究均表明,基础的血清肌酐异常、gfr降低以及肾脏基础性疾患是引
发cin的重要的因素。而且,多因素分析表明,肾脏基础疾患是cin的独立预测因子。肾脏基础
疾患所导致的慢性肾功能不全病人,肾血流量可能已有减少,自动调节肾小球滤过率、肾血流量
的功能已减弱,造影剂引起肾内血管收缩和微循环血液粘度增加,导致肾缺血,使肾功能进一步
恶化。造影剂肾病患者中60%病人有原发性肾脏损害。因此,对于egfr<60ml/min(相当于男
性血清肌酐1.3mg/dl或者115μmol/l,女性血清肌酐1.0mg/dl或者88.4μmol/l)的患者发生cin
的危险性将显著的提高,应该特别小心。也有定义血清肌酐大于1.5mg/dl或者133.6μmol/l 是
最主要的危险因素。
3.糖尿病:多项研究已经表明,糖尿病已经成为cin的预测因子,尽管不是所有的研究结果均显
示糖尿病可以作为cin的独立预测因子,但是,多因素的研究、分析表明,目前糖尿病已经成为
cin的独立预测因子。但是没有肾脏损害的糖尿病患者中cin的危险性是否增加尚不十分清楚。
对于糖尿病肾病伴有功能不全则是突出的危险因素。糖尿病患者由于血液粘度增高,血小板聚集
异常及糖尿病性肾小动脉和肾小球的硬化,均可使肾循环血流量减少,导致肾缺血。lautin等研
究表明糖尿病合并氮质血症病人cin发生率38%,糖尿病非氮质血症患者发生率16%。糖尿病患
者血肌酐大于400.7umol/l,发生率达100%,而非糖尿病患者血肌酐大于400.7umol/l,造影后
cin发生率仅为60%。
4.心衰:心力衰竭常常可以使得cin的发生危险性增加。但是,这种相关性目前仅仅在接受心脏
导管治疗的患者中被观察到。这部分患者,临床上经常性的使用地高辛和各种利尿剂,尤其是使
用呋噻米等,也是增加cin的主要因素之一,但并非独立向
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2#
发表于 2008-5-4 16:23 | 只看该作者
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3#
发表于 2008-5-4 18:44 | 只看该作者
新的知识点,受益匪浅,谢谢!!
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4#
发表于 2008-5-4 21:31 | 只看该作者
新知识,学习了。只是在今后的造影告知中要不要向患者提及此种可能……
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5#
 楼主| 发表于 2008-5-5 04:08 | 只看该作者

回复:zt0206:[转贴] 造影剂肾病

中国专家对对比剂肾病的十点共识

1. 在有急性肾衰竭危险的患者中,cin是对比剂应用后常见、严重的并发症。
2. 在慢性肾脏疾病的患者中(尤其合并糖尿病时),cin的危险性明显增加。
3. 应用对比剂检查前,应该对患者的肾功能进行评价,建议采用估算的肾小球滤过率(egfr)。
4. 急诊手术时,尽早进行造影,若其获益可能会超过等待,则手术可在未知血清肌酐或egfr结果的情况下进行。
5. 同一患者如果有多种cin的危险因素,或高危的临床情况,在应用对比剂后,cin的危险性极度升高(约50%),部分患者甚至需要透析治疗(约15%)。
6. 在cin高危的患者中,动脉内给予对比剂时离子型高渗对比剂导致cin的危险性要比低渗对比剂高。目前的证据提示,对于慢性肾脏疾病,尤其是合并糖尿病患者,动脉内给予非离子型、等渗对比剂导致cin的危险性最低。
7. 有cin发病风险的患者中,大量对比剂(> 100 ml)会导致较高的cin发生率;而在极高危患者中,少量的碘对比剂(约30 ml)就能导致cin和急性肾功能不全,提示cin发生没有阈值效应。
8. 动脉内给予碘对比剂似乎要比静脉内给予有更高的cin危险。
9. 手术前3~12小时开始持续至手术后6~24小时,以1.0ml/kg/h ~ 1.5ml/kg/h的速度静脉内给予等张的盐水进行充分扩容能够降低cin的发生率。实际应用中水化量需要根据患者心功能、水负荷情况适当调整。门诊患者可采用口服水化方法。
10. 目前没有足够证据证明任何辅助药物可有效降低cin的危险。预防性血液透析作为降低cin危险的治疗尚缺乏足够的证据。
注:cin:对比剂肾病;
egfr:估算的肾小球滤过率。

http://www.365heart.com/zt/zaoyingji/
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6#
发表于 2008-5-9 07:24 | 只看该作者
学习了!
大家要注意合理使用造影剂,对病人健康负责。
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7#
发表于 2008-5-10 05:14 | 只看该作者
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8#
发表于 2008-5-10 21:48 | 只看该作者
学习了!
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9#
发表于 2008-5-23 03:23 | 只看该作者
学习了!
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10#
发表于 2009-10-6 08:22 | 只看该作者
学习了,谢谢
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