BG0006:正常CT报告书写——上腹部

翁志蓬

男性，34岁。

[本贴已被 jiajie 于 2006-7-11 17:58:00 修改过]

翁志蓬

ct所见：肝脏大小正常, 各叶比例在正常范围内, 外形轮廓规整，肝实质未见异常密度改变。肝内胆管、胆总管未见扩张。胆囊不大，壁不厚，其内未见结石。胰腺形态大小密度正常。脾不大，外形光整，实质内密度均匀。双肾大小形态正常，密度均匀。双输尿管中上段未见扩张、积液。腹腔内未见积液。腹膜后未见肿大淋巴结。
ct诊断：上腹部ct平扫未见异常。

jiajie

上腹部ct平扫所见：肝脏体积不大, 肝叶比例协调, 肝裂不宽，肝实质密度均匀，ct值约60hu，肝包膜光整。肝内胆管、胆总管未见扩张。胆囊不大，呈椭圆形，密度均匀，壁不厚，胆囊窝清楚。胰腺、脾、双肾、肾上腺、双输尿管中上段大小、形态、密度未见明显异常。腹膜后未见肿大淋巴结。
意见：上腹部ct平扫未见异常。

lkc8963

以下是引用jiajie在2006-7-3 6:11:00的发言：[br]上腹部ct平扫所见：肝脏体积不大, 肝叶比例协调, 肝裂不宽，肝实质密度均匀，ct值约60hu，肝包膜光整。肝内胆管、胆总管未见扩张。胆囊不大，呈椭圆形，密度均匀，壁不厚，胆囊窝清楚。胰腺、脾、双肾、肾上腺、双输尿管中上段大小、形态、密度未见明显异常。腹膜后未见肿大淋巴结。[br]意见：上腹部ct平扫未见异常。

guzhongliangddd

以下是引用翁志蓬在2006-7-2 0:35:00的发言：[br]ct所见：肝脏大小正常, 各叶比例在正常范围内, 外形轮廓规整，肝实质未见异常密度改变。肝内胆管、胆总管未见扩张。胆囊不大，壁不厚，其内未见结石。胰腺形态大小密度正常。脾不大，外形光整，实质内密度均匀。双肾大小形态正常，密度均匀。双输尿管中上段未见扩张、积液。腹腔内未见积液。腹膜后未见肿大淋巴结。[br]ct诊断：上腹部ct平扫未见异常。

为了防患医疗纠纷我想写成“。。。未见明显异常”，不知道各位战友的意见如何。
当然翁老师的是正规的书写形式。

realzyc

我们这样写
上腹部ct平扫所见：肝脏形态、大小正常, 肝叶比例协调, 肝裂不宽，肝实质密度均匀，肝包膜光整。肝内胆管、胆总管未见明确扩张。胆囊不大，呈椭圆形，密度均匀，壁不厚。胰腺、脾、双肾形态、密度未见明显异常。腹膜后未见肿大淋巴结。
意见：上腹部ct平扫未见明确异常。

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肝脏轮廓光整,形态、大小正常,各叶比例协调,内密度均匀.胆囊充盈可,壁光整,囊内密度均匀.胰腺及脾脏形态大小密度未见异常.所见层面双肾未见异常,腹膜后未见肿大淋巴结。

        印象:上腹部ct平扫未见异常.

逸风

支持guzhongliangddd老师的建议,我们也诊断:肝胆脾胰及双肾未见明显异常.虽然胃肠道也可以看见,但是ct常规平扫对其只有提示价值,这样诊断可以避免非专业人对ct过高期望引发的不必要的麻烦.

GoalKeeper

请问各位老师用不用写上胃壁及胃充盈情况？

牵手

应该写胃璧以及充盈情况