BG0001:正常CT报告书——成人颅脑

翁志蓬

男性，32岁。

[本贴已被 jiajie 于 2006-7-11 17:57:03 修改过]

翁志蓬

ct所见： 头颅形态大小正常。双侧大脑半球及颅后窝脑实质未见异常密度改变。脑室、脑池、脑沟未见扩张。中线结构居中。扫描范围内颅骨未见骨质破坏与骨折。
ct诊断：颅脑ct平扫未见异常。

说明：
一、从这个病例也可以看出我们的工作是多么的马虎：我们竟然没有报告“副鼻窦炎”！因此应该加上“筛窦内见少量软组织影”，结论加上“2、副鼻窦炎”。
二、“头颅形态大小正常”，意思是患者没有头大或头小畸形，但是对于因睡眠姿势不正确造成的颅骨不对称，我们也是这么写，好象就不是很合适了。
三、“颅后窝脑实质”包括小脑和脑干，也许分开写比较好。
四、“脑室、脑池、脑沟未见扩张。”目的是想说明患者没有脑萎缩改变，但却忽略了脑肿胀等情况。可能还要写的更详细些：脑室、脑池、脑沟未见扩张或狭窄及占位征象。
五、“中线结构居中”，wawaquan版主曾经提出这个说法过于笼统（参见：http://www.radida.com/radinet/read.php?tid=10055），该怎么写更合适，请大家谈谈意见。
六、“扫描范围内”这5个字我觉得不可缺少，因为实际上有部分额骨及顶骨并没有扫描到，如果不加这5个字，万一没有扫描到的部分出现病变，患者可能会因此而和我们打官司！
七、报告里没有提到眼眶及乳突的情况，是因为我们认为眼眶及乳突的扫描模式与颅脑的不同，如果凭颅脑扫描的片子来诊断眼眶或乳突未见异常，可能会遗漏病变，并且误导临床医生。但是如果发现病变则必须报告，副鼻窦也是如此。

[本贴已被 翁志蓬 于 2006-7-1 1:02:10 修改过]

jiajie

这份报告我一般这样写，请大家指正：
头颅ct平扫所见： 双侧大脑半球及小脑大小、形态、密度未见异常密度改变。脑室系统无扩大，中线结构居中，脑沟、裂不宽。颅骨结构完整，未见骨质破坏、中断。
意见：颅脑ct平扫未见明显异常。

说明：筛窦我认为是正常，如果发现有问题，我一般会动员病人，给加作鼻窦扫描。

lkc8963

个人意见：1　正常报告：脑实质内未见明显异常密度影，脑室、脑池、脑沟形态、大小、密度未见明显，中线结构居中。扫描范围内颅骨未见明显异常改变。－－－颅脑ct平扫未见明显异常。
　　　　　2　我觉得写正常报告时尽量不要写具体的阴性影像表现：如颅骨未见明显骨折，颅骨未见明显破坏或中断等，如果有增生呢，岂不是自相矛盾了？
　　　　　3　如果颅内及颅骨未见异常，仅发现头皮血肿，此时结果如何发？是”颅脑ct平扫未见明显异常，xx部头皮血肿“还是直接写“xx部头皮血肿”或“xx部头皮血肿”＋“颅骨及颅内未见明显异常”。
　　　　　4　如果外伤患者（指蛮不讲理型）当时做ct时阴性，再次复查尤其在外院时出现阳性表现，我们初次报告时应如何发报告？我发的是“颅脑ct平扫目前未见明显异常”，以绝后患。
　　　　　5　正常报告应发“颅脑ct平扫目前未见明显异常”，我就遇到一例直肠癌患者隐瞒病史来做头颅平扫，我当时发的是“颅脑ct平扫目前未见明显异常”，别说转移灶及水肿了，就是连脑积水都不明显，但是半月后mri增强扫描发现很多的小结节，事后想找我打官司，但是我说的是平扫未见异常呀，教授也说找不到紕漏。
请大家积极跟帖，畅谈己见！

翁志蓬

感谢刘主任的意见，让我又学了两招：
第一招：“尽量不要写具体的阴性影像表现”！
第二招：“颅脑ct平扫目前未见明显异常”！这里可否改成“本次颅脑ct平扫未见明显异常”？

颅脑外伤仅头皮血肿的病例，我一般下两个诊断：1、颅内未见出血征象。2、xx部头皮下血肿。

realzyc

个人意见、仅供参考
正常报告：扫描层面内所见脑实质内未见明确异常密度影，脑灰白质分界清晰，脑室系统形态未见明显异常，脑沟、脑裂形态、大小未见明显异常，脑中线结构居中。扫描层面显示颅骨未见明确异常征象。－－－颅脑ct平扫未见明确异常。
讨论：1、由于患者检查为当时情况，如遇到急诊病人的正常头颅，我们结论为：目前颅内平扫未见明确外伤病变。
　　  2、如果颅内及颅骨未见异常，仅发现头皮血肿，此时结果我们这样发：1、颅内脑实质未见明确异常；2、xx部头皮血肿。
　　  3、如果遇到肿瘤病人（怀疑转移？）以及颅内症状很明显、典型（早期腔梗？），我们在打颅内未见明确病变的同时，建议短期复查或者mri检查，以免误诊、漏诊
以上为个人意见，仅作交流，请指正

晓杰

个人意见、仅供参考:
头颅ct平扫各层示：颅内未见明显异常密度灶影，脑室系统对称，脑沟、脑裂、脑池形态、大小未见
                  异常改变，中线结构居中。颅骨各层骨质未见明显异常征象。
            意见：头颅ct平扫未见异常

拾荒者

各位站友的真知灼见又让我学到不少，现在医患关系险恶，如何发好一份报告，而又不留后患是一门很大的学问。值得共同探讨提高。就该病例而言筛窦未见异常。

abc杨大成

一份正常报告就有这么多学问了,而异常的就更加得深思熟虑了!真的感谢这里所有的老师!

ctboy2005

采用10mm层厚层距ct平扫：双侧大脑半球、小脑及脑干未见明显异常密度影，脑灰白质分界清晰，脑室系统形态未见明显异常，中线结构居中。颅骨未见明显骨折征象。

颅脑ct平扫暂未见明确异常

我认为外伤的病人应该加个暂或建议必要时复查。为了保护我们自身以防万一