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第一篇　总 论

    伦琴（ wilhelm conrad rotgen）1895年发现 x线以后不久，x线就被用于人体检查，进行疾病诊断，形成了放射诊断学（diagnostic radiology）这一新学科，并奠定了医学影像学（medical imaging）的基础。至今放射诊断学仍是医学影像学中的重要内容，应用普遍。20世纪 50年代到 60年代开始应用超声与核素显像进行人体检查，出现了超声成像（ultrasonography）和y闪烁成像（y－scintigraphy）。70年代和80年代又相继出现了x线计算机体层成像（x－ray computed tomography，x－ray ct或 ct）、磁共振成像（magnetic resonance lmaging，mri）和发射体层成像（emission computed tomography，ect），包括单光子发射体层成像（single photon emission computed tomography，spect）与正电子发射体层成像（positron em1ss1on tomography，pet）等新的成像技术。这样，仅 100年多一点的时间就形成了包括放射诊断的影像诊断学（iagnostic imaging）。虽然各种成像技术的成像原理与方法不同，诊断价值与限度亦各异，但都是使人体内部结构和器官成像，借以了解人体解剖与生理功能状况及病理变化，以达到诊断的目的，都属于活体器官的视诊范畴，是特殊的诊断方法。
    近 30年来，由于微电子学与电子计算机的发展以及分子医学的发展，致使影像诊断设备不断改进，检查技术也不断创新。影像诊断已从单一的形态成像诊断发展为形态成像、功能成像和代谢成像并用的综合诊断。继 ct与 mri之后，又有脑磁源图（magnetic”source imaging，msi）应用于临床。分子影像学（molecular imaging）也在研究中。影像诊断学的发展还有很大潜力。
    现在数字成像已由 ct与mri等扩展到x线成像，使传统的模拟x线成像也改成为数字成像。数字成像改变了图像的显示方式，图像解读也由只用照片观察过渡到兼用屏幕观察，到计算机辅助检测（computer aided detection，cad）。影像诊断也试用计算机辅助诊断（computer aided diagnosis，cad），以减轻图像过多、解读费时的压力。图像的保存、传输与利用，由于有了图像存档与传输系统（picture archiving and communication system，PACS）而发生巨大变化，并使远程放射学（teleradiology）成为现实，极大地方便了会诊工作。由于图像数字化、网络和pacs的应用，影像科将逐步成为数字化或无胶片学科。
    70年代兴起的介入放射学（interventional radiology）是在影像监视下对某些疾病进行治、疗的新技术，使一些用内科药物治疗或外科手术治疗难以进行或难以奏效的疾病得到有效的医治。介入放射学已成为同内科和外科并列的三大治疗体系之一。
    介入放射学发展也很快。影像监视系统除用 x线成像，如数字减影血管造影（digital subtraction angi。graphy，dsa）外，超声、ct与 mri也应用于临床。介人治疗的应用范围已扩大到人体各个器官。结构的多种疾病，疗效不断提高。在设备、器材与技术上都有很大改善。在临床应用与理论研究上也都有很大进步。
    纵观影像诊断学与介人放射学的应用与发展，可以看出医学影像学的范畴不断扩大，诊治水平明显提高，已成为运用高科技手段最多，在临床医学中发展最快，作用重大的学科之一。影像学科在临床医疗工作中的地位也有明显提高，已成为医院中作用特殊、任务重大、不可或缺的重要临床科室。影像学的发展也有力地促进了其它临床各学科的发展。
    建国以来，我国医学影像学有很大发展，特别是改革开放以后。在各医疗单位都建有影像科室，已涌现出一大批学科带头人和技术骨干。超声、 ct、ect和mri等先进设备已在较多的医疗单位应用。不论在影像检查技术和诊断方面或在介人放射学方面都积累了较为丰富的经验。影像诊断水平和介人治疗的疗效都有明显提高。我国的医学影像事业必将有更大更快的发展，为我国人民的卫生保健事业作出它应有的贡献。
    学习医学影像学应当注意以下几点：
    影像诊断的主要依据或信息来源是图像。各种成像技术所获得的绝大多数图像，不论是 x线、ct或mri都是以从黑到白不同灰度的图像来显示的，但不同的成像手段，其成像原理不同，例如x线与ct的成像基础是依据相邻组织间的密度差别，而mri则是依据mr信号的差别。正因如此，正常器官与结构及其病变在来自不同成像技术的图像上影像表现不同。例如骨皮质在x线与ct上呈白影，而在mri上则呈黑影。因此，需要了解不同成像技术的基本成像原理及其图像特点，并能由影像表现推测其组织性质。
    影像诊断主要是通过对图像的观察、分析、归纳与综合而作出的。因此，需要掌握图像的观察与分析方法，并能辨别正常表现与异常表现以及了解异常表现的病理基础及其在诊断中的意义。
    不同成像技术在诊断中都有各自的优势与不足。对某一疾病的诊断，可能用一种检查就可明确诊断，例如外伤性骨折， x线检查就多可作出诊断；也可能是一种检查不能发现病变，而另一种检查则可确诊，例如肺的小结节性病变，胸部x线片未发现，而ct则能检出并诊断为肺<

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第二节  不同成像方法的优选和综合应用
    影像学检查费用的多少取决于影像设备的价格和运行成本，与疾病诊断的准确度、敏感度和特异度无正比关系。不同的检查技术在诊断中均有各自的优缺点和适应范围，有些检查技术联合使用，可相得宜彰，互为补充，这多用于对疾病的鉴别诊断方面。对于某些疾病的动态观
    察或人群的筛选，多选用单一的和效／价比高的检查方法，常规x线方法和超声常可作此用途。例如，胸部疾病可选用胸部平片，腹部疾病可选用超声。由此可见，只有掌握不同影像学技术的成像原理和作用及限度后，才能正确选择检查方法。这不仅可节约医疗费用，而且对提高疾病诊断准确率有利。
    呼吸系统疾病的最佳检查方法是x线胸部摄影和ct检查。x线胸片可检出大部分胸部病变，是筛选和动态观察病变的最有效的和经济的方法，其缺点为对小病灶和被重叠的病灶有时容易漏诊，结合多方位透视检查可提高疾病的诊断率。ct密度分辨力高，无前后结构重叠，能发现直径大于2mm的病灶，ct仿真内镜技术能模拟纤维支气管镜效果，探查气管和支气管内占位性病变；ct肺功能成像除能了解形态学改变外，还能定性和定量地了解肺通气功能。mri检查有利于对纵隔病变的定位和定性诊断，且勿须用对比剂增强就可清楚显示肺门及纵隔内淋巴结，此外利用mra技术可清楚显示心脏和大血管与肺及纵隔肿瘤的关系，以利于术前判断肿瘤分期和制定治疗计划或术后复查。超声一般不用于胸部病变的诊断，但它是胸腔或心包积液穿刺引流的最佳的导向工具。血管造影对胸部病变无诊断价值，仅作为导向工具用作肿瘤的介人治疗和制止咯血。
    心脏x线平片和透视是先天性和后天性心脏病的较常用检查方法。可了解心脏大小、形态、位置、搏动和肺门及肺血改变，但不能解决复杂先心病的诊断问题。超声心动图可实时观察心脏大血管的形态结构与搏动，心脏舒缩功能和瓣膜活动，以及心血管内血流状态，通过超声各种检查方法可诊断绝大部分心血管疾患，故超声是目前效／价比最高的首选检查方法，它的局限性在于不能了解冠状动脉的病变情况。此外，由于肺部气体干扰，故超声在判断肺血方面不及心脏平片。普通ct不用于心脏疾病检查，但多层螺旋ct因其成像速度快，现已作为筛选方法诊断冠状动脉病变，增强后，利用图像重建技术，有时可直接显示冠状动脉狭窄或闭塞。与冠状动脉造影相比，ct属非创伤性检查方法。利用mri可清楚显示心脏及大血管结构，其成像分辨力高于超声，且可多方位观察；心脏mri电影效果现已如同导管法心脏造影检查，且无影像重叠，现有取代有创性心脏造影之势，但对于检查不合作的婴幼儿和病情危重者，不适于做mri检查。有创性心血管造影的诊断作用日益减弱，但它仍是验证其它影像学检查方法效果的金标准。它目前主要用于心血管疾病的介人治疗，如房、室间隔缺损，动脉导管未闭的堵塞术，冠状动脉或外周血管狭窄或闭塞的球囊支架成形术。
    乳腺的常规检查方法是超声和钼靶x线摄影，两种方法相互结合可对大多数乳腺疾病作出定性诊断，而且后者是乳腺癌普查的最重要方法，mbi造影增强检查有助于区别乳腺疾病的良恶性性质、通过应用钼靶乳腺机的定位装置，可对乳腺疾病行穿刺活检，取材后做病理检查。
    骨骼肌肉系统疾病主要还是以x线平片检查为主，它不仅能显示病变的范围和程度，而且还可能作出定性诊断。但x线平片不能直接显示肌肉、肌腱、半月板和椎间盘等软组织病变，亦不易发现骨关节和软组织的早期病变，而ct在此方面则具有优势。3d ct还能多方位显示骨关节解剖结构的空间关系，它常用于x线平片检查之后，或亦可首选。mn在显示软组织病变，如肿块、出血、水肿、坏死等方面优于ct，但在显示骨化和钙化方面不及ct和x线平片。超声在显示软组织病变和骨关节脱位方面有一定的优势，但图像分辨力不及ct和mri，亦缺乏特异性，但其价廉、无创，故可作为筛选方法。血管造影仅用于骨关节及软组织恶性肿瘤的介入治疗。
    除急腹症外，腹部x线平片和超声不用于诊断胃肠道疾病。首选的方法仍为胃肠道钡剂造影，它可诊断胃肠道畸形、炎症、溃疡和肿瘤性病变，应用气钡双重对比造影有助于发现轻微的和早期的胃肠道病变。血管造影可用于寻找和制止消化道出血，发现胃肠道血管性病变。利用ct和mri可对腹部恶性肿瘤进行临床分期和制定治疗计划。超声对胆系疾病诊断的效／价比最高，亦能发现肝、胰、脾的病变，故常作为首选的检查方法。超声亦特别适合对疾病的普检、筛选和追踪观察。ct具有优良的组织分辨力和直观清晰的解剖学图像，特别是随着ct扫描速度加快，扫描方式和图像重建功能的增加，使它在肝、胰、脾疾病诊断和鉴别诊断中起主导作用，与超声相结合，ct能对绝大多数疾病作出正确诊断。mri除可提供优异的解剖学图像外，还可根据信号特征分析病变性质，故常用于超声和ct鉴别诊断有困难的病例。在显示胆管、胰管梗阻性病变时，mri优于超声和ct。血管造影仅用于某些疾病的鉴别诊断，如肝海绵状血管瘤、动静脉畸形和动脉瘤，以及

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三、比较影像学
    关节疾患病因多而复杂，临床确诊存在一定困难。x线检查作为一种对关节骨性结构进行直观观察的手段，为临床提供了进一步的诊断信息，但由于对软组织的分辨力不高，观察受到较大的限制。对x线平片的观察重点，在于关节问隙和关节骨端。如关节间隙有无变窄，如变窄即提示为关节软骨的破坏，结合是急性或慢性进程，对判定病因有一定的帮助。关节疾患常侵犯骨端引起骨质破坏，骨破坏区是局限还是广泛，邻近有无骨质增生硬化，患骨有无持续性的骨质疏松等，可为病因的鉴别提供重要参考。ct能对骨性关节面作更精确的评估，发现骨性关节面的破坏比平片敏感。由于ct的软组织分辨力高于x线平片，能很好地区分关节肿胀是由于关节积液还是关节囊增厚或囊外软组织水肿，为分析病因提供了准确的资料。mrl作为对关节疾患进一步检查的影像学手段，能为临床诊断提供更多的信息。由于mri对软组织具有很高的分辨力，能分别直接观察关节囊、滑膜、关节软骨等结构，准确地对病变的定位、定量作出判断，但对定性诊断仍有一定的限度，必须结合临床表现，实验室检查结果和x线平片所见，综合作出诊断。有时还需作病理活检才能确诊。
    与骨和软组织病变的影像诊断一样，在实际工作中平片是关节疾病首选的影像学检查方法，但更应重视ct尤其是mri在关节疾病影像诊断中的作用。如临床高度怀疑某关节病变而平片未能发现异常征象或征象不明确时，应及时考虑ct或／和mri检查。
第三节  疾病诊断
一、骨骼与软组织创伤
四肢创伤是外科常见病，一般均需行影像学检查，其目的是：①明确有无骨折或肌腱韧带断裂；②了解骨折错位的情况；③需要时可在透视监视下行复位治疗；④复位固定后摄片，复查复位情况；⑤定期复查观察愈合情况和有无并发症；④轻微外伤引起的骨折，可用于判断是否为病理性骨折。骨折患者一般行x线平片检查，而软组织损伤则需行mri检查。
（一）骨折
骨折以长骨骨折和脊椎骨折较为常见。
1.长骨骨折
【临床与病理】
患者一般均有明显的外伤史，并有局部持续性疼痛、肿胀、功能障碍，有些还可出现肢体局部畸形。骨折（fracture）是骨或软骨结构发生断裂，骨的连续性中断，骨骺分离也属骨折。骨折后在断端之间及其周围形成血肿，为日后形成骨痂修复骨折的基础。
【影像学表现】
（1）x线平片：
1）骨折的基本x线表现：骨折的断裂多为不整齐的断面，x线片上呈不规则的透明线，称为骨折线，于骨皮质显示清楚整齐，在骨松质则表现为骨小梁中断、扭曲、错位。当中心x线通过骨折断向时．则骨折线显示清楚，否则可显示不清，甚至难于发现。严重骨折常致骨变形。嵌入性或压缩性骨折骨小梁紊乱，甚至局部骨密度增高，而可能看不到骨折线。
2）骨折的类型：根据骨折的程度可分为完全性和不完全性。前者骨折线贯穿骨全径，后者则不贯穿全径。根据骨折线的形状和走向，可将骨折分为横行、斜行和螺旋形骨折。复杂的骨折又可按骨折线形状分为t形、y形等。根据骨碎片情况可分为撕脱性、嵌入性和粉碎性骨折。
3）骨折的对位和对线关系：完全性骨折，要注意骨折断端的移位。确定移位时，在性以骨折近段为准，借以判断骨折远段的移位方向和程度。骨折端可发生内外或前后移位，1：下断端亦可相错重叠或分离，重叠时必然有内外或前后移位。骨折端还可有成角，即两断端纵轴形成大小不等的交角。此外，骨折还可发生旋转移位，即断端围绕该骨纵轴向内或向外回旋。
上述骨折断端的内外、前后和上下移位称为对位不良，而成角移位则称为对线不良。骨折的对位及对线情况与预后关系密切，故应注意观察。x线摄影需包括正、侧位，而观察旋转移位，则需包括上下两个关节。在骨折复位后复查时，应注意骨折断端的对位与对线关系。
4）骨折断端的嵌入：骨折断端可能相互嵌入，形成嵌入性骨折。临床诊断困难。x线片上并不显示透明的骨折线，反而表现为密度增加的条带状影，系因相互嵌入的骨断端重叠所致。骨皮质与骨小梁连续性消失，断裂相错。由于嵌入可引起骨骼的缩短与变形，但断端移位多不明显。嵌入性骨折以股骨颈部发生较多，一般不难诊断。
5）儿童骨折的特点：骨折发生在儿童长骨，由于骨骺尚未与干骺端结合，外力可经过骺板达干骺端而引起骨骺分离，即骺离骨折（epiphyseal fracture）。由于骨骺软骨不能显影，所以它的骨折线并不能显示，x线片上只显示为骺线增宽或骺与干骺端对位异常。还可以是骺与部分干骺端一并撕脱。在儿童，骨骼柔韧性较大，外力不易使骨质完全断裂，仅表现为局部骨皮质和骨小梁的扭曲，而看不见骨折线或只引起骨皮质发生皱折、凹陷或隆突，即青枝骨折（greenstick fracture）。
6）骨折的愈合：骨折愈合是一个连续的过程，其基本过程是先形成肉芽组织，再由成骨细胞在肉芽组织上产生新骨称为骨痂（callus)依靠骨痂使骨折断端连接并固定。
骨折后，断端之间、骨髓腔内和骨膜下形成血肿。2～3天后血肿开始机化形成纤维性骨痂，进而骨化形成骨性骨痂，此时，x线片上骨折线变得模糊不

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二、ct  检  查
    关节约ct检查技术，原则上与骨和软组织的ct检查技术相似。关节结构较为复杂，一般宜采用薄层扫描，层厚2mm－5mm。如拟行多平面重建或表面重建则以lmm－2mm的层厚作横断扫描。
    ct关节造影：是将对比剂注入所需检查的关节腔内再作ct扫描。对比剂可以是气体或稀释的有机碘水溶液或两者合并使用(双重对比)，穿刺部位常规消毒后行局麻，穿刺关节腔，确认针头到达关节腔后注入适量对比剂，然后进行ct扫描。
三、mrl  检  查
    关节的mri检查的基本原则和方法与音和软组织的mri检查相同。应尽量使用表面线圈以获得较好的信噪比。一般先作横断tlwi和t2wi，在此基础上选作冠状和矢状扫描，必要时应行不同方向的斜位扫描。
    mri关节造影：如果关节内积液较多，可采用t2wi扫描序列，由于t2wi上关节腔内液体信号很高，能够达到关节造影的效果。一般情况下也可将稀释合扎对比剂注入关节腔后作tl wi。
第二节 影像观察与分析
一、正常影像学表现
滑膜关节的正常解剖结构包括关节骨端、关节囊和关节腔，关节骨端被有关节软骨，关节囊内层衬以滑膜，关节腔内有少量滑液。另外，不少关节有囊外或／和囊内韧带，有的关节还有关节盘。
1.关节骨端 骨性关节面由组成关节的骨端的骨皮质构成，在x线上表现为边缘光滑整齐的线样致密影，ct表现为高密度，mri表现为在不同加权图像上呈一薄层清晰锐利的低信号影。关节面上覆盖的关节软骨及儿童期尚未骨化的服软骨在x线和 ct上均不能分辨；在 se t1wi和t2wi上关节软骨呈一层弧形中等偏低均匀信号影，在脂肪抑制t2wi上可呈高信号影。
2．关节间隙（joint space）x线表现为两个骨性关节加之间的透亮间隙，包括关节软骨、潜在的关节腔及少量滑液的投影。ct表现为关节骨端间的低密度间隙，在冠状和矢状重建图像上比较直观。关节软骨及少量滑液在 ct上常不能分辨。滑液在 mri t1wi上呈薄层低信号，在t2加权图像是细条状高信号。儿童因防软骨未完全骨化，关、间隙较成人宽。
3．关节囊、韧带、关节盘 x线上不能分辨。关节囊在ct上呈窄条状软组织密度影，厚约 3mm。在 mri各序列上均呈光滑连续的小弧形线样低信号。韧带在ct上显示为线条状或短的带状软组织影，mri表现为条状低信号影。一些关节内的关节盘如膝关节的半月板在 ct横断面上显示为轮廓光滑，密度均匀的“c”形或“o”形结构，ct值在 70hu～90hu之间；在 mrit1wi和 t2wi矢状和冠状图像上为领结状或／角形低信号结构。
二、关节基本病变
l．关节肿胀 关节肿胀常由于关节积液或关节囊及其周围软组织充血、水肿、出血和炎症所致。x线均表现为关节周围软组织肿胀、密度增高，而难于区别病变的结构，大量关节积液可见关节间隙增宽。在ct上可见软组织密度的关节囊肿胀、增厚，关节腔内积液在ct上表现为关节腔内水样密度影，如合并出血或积脓其密度可较高。关节附近的滑液囊积液在ct上也可见到，表现为关节邻近含液的鲢状影。在mri上关节肿胀除见关节囊增厚外，在t2wi上可见关节囊尤其是滑膜层的高信号，另外，关节周围软组织肿胀也可呈t1wi低信号、t2wi高信号。mri对关节积液很敏感，一般积液t1wi低信号、t2wi高信号，合并出血时t1wi和t2wi均为高信号。 关节肿胀常见于关节炎症、外伤和出血性疾病。
2．关节破坏 关节破坏（destruction of joint）是关节软骨及其下方的骨性关节面骨质为病理组织所侵犯、代替所致。其x线表现是当破坏只累及关节软骨时，仅见关节间隙变窄，在累及关节面骨质时，则出现相应区的骨破坏和缺损。关节间隙变窄和骨破坏的程度不同，严重时可引起关节半脱位和变形。虽然目前ct尚不能显示软骨，但软骨破坏导致的关节间隙狭窄却易于发现，尤其是与健侧对比时。ct可清晰地显示关节软骨下的骨质破坏，即使是微细的改变也能发现。在 mri关节软骨的破坏早期可见关节软骨表面毛糙、凹凸不平、表层缺损致局部软骨变薄，严重时可见关节软骨不连续、呈碎片状或者大部分破坏消失。关节骨质破坏时低信号的骨性关节面中断不连续。 关节破坏是诊断关节疾病的重要依据。破坏的部位与进程因疾病而异。急性化脓性关节炎，软骨破坏开始于关节持重面或从关节边缘侵及软骨下骨质，软骨与骨破坏范围可十分广泛。关节滑膜结核，软骨破坏常开始于边缘，逐渐累及骨质，表现为边缘部分的虫蚀状破坏。类风湿性关节炎到晚期才引起关节破坏，也从边缘开始，多呈小凳状。
3．关节退行性变 关节退行性变(degeneration of joint）早期改变始于软骨，为缓慢发生的软骨变性、坏死和溶解，并逐渐为纤维组织或纤维软骨所代替，广泛软骨坏死可引起关节间隙狭窄。继而造成骨性关节面骨质增生硬化，并于骨缘形成骨赘。关节囊肥厚、韧带骨化。
关节退行性变的早期x线表现主要是骨件关节面模糊、中断、消失。中晚期表现为关节间隙狭窄、软骨厂骨质排变和骨性关节面边缘骨赘形成，不发生明显骨质破坏，一般无骨质疏松。关节退行性变的各种 x线征象在 ct上均可发现。mri在关节这行性变时除可见关节软骨的改<

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第三篇 胸部
第九章 肺与纵隔
    胸部疾病种类繁多，胸部又具有良好的自然对比，x线检查和ct检查在胸部的应用很普遍。由于mri的流空效应，不使用对比剂，心血管也可成像，有助于了解纵隔肿瘤与心脏大血管的关系，mri检查常用于纵隔肿瘤的定位和定性诊断。肺内空气对超声波的反射强烈，使超声检查对肺部病变的诊断受到限制。超声检查主要用于胸腔积液的诊断、超声导引胸膜下肺内病变穿刺活检和胸腔积液引流。
第一节 检 查 技 术
一、x 线检查
    1．胸部摄影（chest radiography）胸部摄影是胸部疾病最常用的检查方法，常规摄影体位如下：
    （1）正位 通常为后前位，站立前胸壁靠片，双臂尽可能内旋，x线自背部射入。不能站立的患者，采用仰卧前后位。
    （2）侧位 患侧侧胸壁靠片，两手抱头，x线自健侧射入。
    （3）斜位 常用于显示肋骨腋段的骨折。
    （4）前弓位 立位 主要用于显示肺尖部及与锁骨、肋骨重叠的病变。
    2．胸部透视（chest fluoroscopy）方法简单、可多体位观察病变、并可观察隔肌的活动度及心脏的搏动状态等。透视不易发现细微病变，因此仅作为胸部摄片的补充检查。
    3．特殊检查 高千伏摄影（high kv radiography）即应用电压不低于120kv．5mas～7mas的摄影。由于x线穿透力强，可减少胸壁软组织、肋骨对肺内病变的干扰，使肺纹理显示清楚，有利于中央型肺癌、纵隔病变及尘肺等的观察。由于dr、ct及mr的应用，高千伏摄影应用已不多。
    4．造影检查 血管造影主要有肺动脉及支气管动脉造影，用于检查肺动脉瘤、肺动静脉瘘、肺动脉发育不良及不明原因的咯血。由于螺旋ct，尤其是多层ct增强扫描的应用，肺部血管造影也已很少应用。
二、ct 检 查
    1．普通扫描（平扫）系不使用对比剂的常规扫描，扫描范围通常从肺尖至肺底，也可根据定位片所见，进行局部选层扫描。对多数胸部病变，平扫能满足诊断要求。平扫通常分别使用肺窗观察肺，纵隔窗（或称软组织窗）观察纵隔。
    2．增强扫描 通常是在平扫的基础上进行，为经静脉快速注射对比剂后再进行的扫描，仅使用纵隔窗观察。主要用于鉴别病变为血管性或非血管性、明确纵隔病变与心脏大血管的关系、了解病变的血供情况，帮助鉴别良、恶性病变等。
    3．高分辨力扫描 高分辨力ct扫描技术为薄层（1mm～2mm）扫描及高分辨力算法重建图像的检查技术。主要用于观察病灶的微细结构，对弥漫性肺间质病变及支气管扩张的诊断具有突出效果，常多用肺窗观察，它是常规扫描的一种补充。
    4．动态扫描 注射对比剂后对某感兴趣区行多次快速扫描，以了解对比剂的浓度变化，主要用于明确血供丰富的病灶或血管性病变。
    5．ct灌注成像 在静脉快速团注对比剂时，对感兴趣区层面进行动态ct扫描，从而获得感兴趣区时间-密度曲线，曲线中ct值的变化，可反映组织中碘聚集量随时间的变化而变化，因此可有效地反映局部肺组织血流灌注量的改变。
    6．多层面ct扫描 系x线管一次旋转过程中同时获得4、8或16层面图像数据的成像系统。多层面ct扫描明显缩短胸部扫描的时间，提高纵轴方向的空间分辨力。多层面ct扫描可对肺部病灶进行多方位观察，且具有肺结节分析功能、肺支气管成像、肺含气量测定及支气管仿真内镜功能等。
三、mri 检 查
    1．检查方式 自旋回波（se）、反转恢复及饱和恢复序列，以自旋回波最常用。此外，有减少呼吸运动伪影的呼吸触发相位编码技术、心电门控技术、流动补偿技术、快速自旋回波（fse）及平面回波 （epi）等技术。常规应用se－t1wi及fse－t2wi。
    2．扫描断面 常规先行横断面成像，必要时行冠状面或矢状面成像。
    3．肺血管成像 成像技术有时间飞越法和相位对比法两种。时间飞越法是利用流动相关增强效应，相位对比法是利用血流中的相位效应。
第二节 影像观察与分析
一、正常影像学表现
（一）x线检查
    l．胸廓
    正常胸部x线影像是胸腔内、外各种组织、器官包括胸壁软组织、骨骼、心脏大血管、肺、胸膜和膈肌等相互重叠的综合投影（图 9－1）。某些胸壁软组织和骨结构可以投影于肺野而形成能与病变混淆的阴影。
（1）胸壁软组织：
    ①胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶：胸锁乳突肌（sternocleidomastoid muscle）与颈根部软组织在两肺尖内侧形成外缘锐利、均匀致密的阴影。锁骨下皮肤皱褶为与锁骨下缘平行的3mm～5mm宽的薄层软组织影，系锁骨上皮肤及皮下组织的投影。
    ③胸大肌：胸大肌（pectoral muscle，major）在肌肉发达的男性，于两侧肺野中外带可形成扇形致密影，下缘锐利，呈一斜线与腋前皮肤皱褶续连。两侧胸大肌影可不对称。
    ③乳房及乳头：女性乳房可重叠于两肺下野形成下缘清楚、上缘不清且密度逐渐变淡的半圆形致密影，其下缘向外与腋部皮肤续连。乳头在两肺下野相当于第5前肋间处，形成小圆形致密影，多见于年龄较大妇女，也可见于男性，多两侧对称。
（2）骨性胸廓：骨性胸廓由胸椎、肋骨、胸骨、锁骨和肩胛骨组成。
    ①胸

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胸 膜 病 变
    1．胸腔积液
    多种疾病可累及胸膜产生胸腔积液。病因不同，可以是感染性、肿瘤性。变态反应性，也可以是化学性或物理性。液体性质也不同，可以是血性、乳糜性、胆固醇性，也可以是脓性。可以是渗出液，也可以是漏出液。
    x线检查：
   （1）游离性胸腔积液（free pleural effusion）：少量积液最先积聚于位置最低的后肋膈角，因而站立后前位检查多难以发现。液量达250ml左右时，于站立后前位检查也仅见肋膈角变钝，变浅或填平。随液量增加可依次闭塞外侧肋膈角，掩盖膈顶，其上缘在第4肋前端以下，呈外高内低的弧形凹面。中量积液上缘在第4肋前端平面以上，第2肋前端平面以下，中下肺野呈均匀致密影（图9－17a）。大量积液上缘达第2肋前端以上，患侧肺野呈均匀致密阴影。有时仅见肺尖部透明，可见肋间隙增宽，横膈下降，纵隔向健侧移位。
   （2）局限性胸腔积液 （localized pleural effusion）：包裹性积液（encapsulated effusion）为胸膜炎时，脏、壁层胸膜发生粘连使积液局限于胸膜腔的某一部位，多见于胸下部侧后胸壁。切线位片上，包裹性积液表现为自胸壁向肺野突出之半圆形或扁丘状阴影，其上下缘与胸壁的夹角呈钝角，密度均匀，边缘清楚，常见于结核。
   （3）叶间积液（interlobar effusion）为局限于水平裂或斜裂的叶间裂积液，可单独存在，也可与游离性积液并存。发生于斜裂者，正位x线检查多难以诊断，侧位则易于发现，典型表现是叶间裂部位的梭形影，密度均匀，边缘清楚。游离性积液进人叶间裂时多局限于斜裂下部，表现为尖端向上的三角形密度增高影。叶间积液可由心衰或结核引起，少数肿瘤转移也可表现为叶间积液。
   （4）肺底积液（subpulmonary effusion）为位于肺底与横膈之间的胸腔积液．右侧较多见。被肺底积液向上推挤的肺下缘呈圆顶形．易误诊为横隔升高。肺底积液所致的“横隔开高”圆顶最高点位于偏外l/3，且肋膈角深而锐利．可资鉴别。
    ct检查：少量、中等量游离性积液表现为后胸壁下弧形窄带状或新月形液体样密度影，边缘光滑整齐，俯卧位检查可见液体移至前胸壁下。大量积液则整个胸腔为液体样密度影占据，肺被压缩于肺门呈软组织影，纵隔向对侧移位。包裹性积液表现为自胸壁向肺野突出的凸镜形液体样密度影，基底宽而紧贴胸壁，与胸壁的夹角多呈钝角，边缘光滑，邻近胸膜多有增厚，形成胸膜尾征。叶间积液表现为叶间片状或带状的高密度影，有时呈梭状或球状，积液量多时可形似肿瘤，易误诊为肺内实质性肿块。
    mri检查：一般非出血性积液在t1wi上多呈低信号；结核性胸膜炎及外伤等所致的积液，由于内含较高蛋白质和细胞成分，在t1wi上可呈中-高信号。胸腔积液不论其性质如何，在t2wi上均为很高信号，说明积液的性质主要影响t1wi上的信号强度。mri有利于胸、腹水的鉴别。
    2．气胸与液气胸
    空气进人胸膜腔内为气胸（pneumothorax）。空气进人胸腔是因脏层或壁层胸膜破裂。前者多在胸膜下肺部病变的基础上发生，称自发性气胸，如严重肺气肿、胸膜下肺大泡、肺结核及肺脓肿等，当胸膜裂口具活瓣作用时，气体只进不出或进多出少，可形成张力性气胸。后者为壁层胸膜直接损伤破裂，体外空气进入胸腔，如胸壁穿通伤、胸部手术及胸腔穿刺。胸膜腔内液体与气体同时存在为液气胸（hydropneumothorax）。外伤、手术后及胸腔穿刺后均可产生液气胸。
    x线检查：气胸区无肺纹理，为气体密度（图9-20）。少量气胸时，气胸区呈线状或带状，可见被压缩肺的边缘，呼气时显示较清楚。大量气胸时，气胸区可占据肺野的中外带，内带为压缩的肺，呈密度均匀软组织影。同侧肋间隙增宽，横隔下降，纵隔向健侧移位，对侧可见代偿性肺气肿。如脏、壁店胸膜粘连，可形成局限性或多房局限性气胸。液气胸时立位片可见气液面，严重时，气液面横贯胸腔。如脏、壁层胸膜粘连，上可形成局限性或多房性液气胸。
    ct检查：肺窗上气胸表现为肺外侧带状无纹理的高透亮区，其内侧可见弧形的脏层胸膜呈细线状软组织密度影，与胸壁平行。肺组织有不同程度的受压萎陷，严重时整个肺被压缩至肺门成球状，伴纵隔向对侧移位，横膈下降（图9-20）。液气胸由于重力关系，液体分布于背侧，气体分布于腹侧。可见明确的液气平向及萎陷的肺边缘。液气胸由于胸膜粘连可局限于胸腔的一部。
    mri检查：不能显示气胸，只能显示液气胸的液体信号。
    3．胸膜肥厚、粘连及钙化
    胸膜炎性纤维素渗出、肉芽组织增生、外伤出血机化均可引起胸膜增厚、粘连及钙化（pleural chickening,adhesion and calcification）。胸膜增厚与粘连常同时存在。轻度局限性胸膜增厚粘连多发生在肋膈角区。胸膜钙化多见于结核性胸膜炎、出血机化、肺尘埃沉着症。
    x线检查：胸膜肥厚、粘连表现为肋膈角变浅、变平、膈运动轻度受限。广泛胸膜增厚粘连时，可见患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，肺野密度增高，肋膈角近似直角或闭锁，横膈升高且顶变平。横膈运动微弱或不动，纵隔可<

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第十章 心脏与大血管
    医学影像检查对心脏大血管病变的诊治具有非常重要的价值。它不仅能显示心脏大血管外邓轮廓和腔内解剖结构，而且能观察心脏的运动和准确地评价心脏的功能，同时还能测量心脏和大血管的血流。
目前，心脏大血管影像检查方法除了传统的普通x线检查、超声、核医学、心血管造影外，多层螺旋ct技术和mri心脏快速成像序列的开发，进一步拓展了心脏大血管检查的领域，成为心脏大血管检查的重要手段。
第一节 心脏与心包
一、检 查 技 术

   （一）x线检查
    包括胸部透视和常规心脏摄片。
    1．胸部透视 方法简便，可以多体位、动态观察。c脏和大血管及搏动情况，但影像清晰度差，无永久记录，接受x线剂量大等为其缺点，可不作为常规应用，只在特殊需要时作为补充手段。
    2．常规心脏摄片 投照要求在立位下进行，必须采取半卧位或卧位时，应考虑体位对影像表现的影响。靶片距离要求2m。常规投照体位为后前位、左前斜位、右前斜位或／和左侧位服钡。
   （二）ct检查
    普通ct因为空间分辨力和时间分辨力低，不能克服心脏大血管搏动伪影，很难用于心脏疾病诊断。目前ebct和msct可用在心血管疾病的诊断。
    1．ebct 主要检查方式有容积扫描、电影和血流检查。ebct不但能观察心脏大血管形态，而且可显示心脏和大血管壁、房室间隔和瓣膜运动；计算心功能，分析血流动力学改变；对冠状动脉小片状钙化，ebct亦有很高发现能力。因此在冠状动脉硬化性心脏病、瓣膜病、心肌病、心脏肿瘤、心包疾患、先天性心脏病、肺动脉血栓栓塞和大血管疾病诊断中有重要价值。
    2．msct 与ebct血管成像相比，msct图像质量高，检查时间短，费用较低，有很好的发展前景。msct具备ebct在心血管疾病应用的全部功能，在冠心病的预防、诊断和术后随访中起着十分重要的作用。
   （三）mri检查
    目前心血管mr扫描速度可达到20ms一帧图像，可用于心脏大血管的实时动态成像。时间分辨力提高，图像质量更好。
    1．心血管 mri主要优点
   （1）具有良好的组织对比，能够清楚显示心脏解剖形态，检查心脏肿瘤、脂肪浸润、组织变性、囊肿和积液。
   （2）可迅速获得三维图像，实现心脏大血管的实时动态成像。
   （3）无射线损伤，无需含碘对比剂。
   （4）对血流具有特殊敏感性，能够评价流量、流速，甚至血流方向。
   （5）能够准确显示心脏功能、血流灌注及心肌活性。
    因此一次心脏mri检查，可得到心脏全部信息（即 one step examination）。对冠状动脉的成像目前仍在开发中。
    2．mri检查技术
   （1）心电门控技术：将 mri扫描固定在每个心动周期的某一时相，获取心脏该时相的信息，避免心脏搏动干扰，称之为心电门控。一般以心电图r波作为mri测量的触发点。
   （2）成像方位：依体轴定位，有横轴位及冠状位；依心轴定位，有短轴位、长轴位、二腔心和四腔心。
   （3）脉冲序列：①自旋回波序列是心脏mri检查常规序列。采用心电门控技术，t1wi或t2wi。常用于显示心脏解剖形态、心肌、心包病变、心脏肿瘤以及血栓检查等。②快速自旋回波序列（turbo se，tse）成像速度加快。③梯度回波序列（flash，true fisp）成像速度最快。常用于心脏功能评价，对比增强mra，血流测量，心脏瓣膜病与心内分流疾病的电影动态观察。
   （4）心肌灌注成像：经静脉注射对比剂，分析对比剂通过。心肌不同时期的信号强度改变，判断心肌血流灌注及心肌活性异常。包括：首过法：分析对比剂首次通过心肌时动态变化图像，判断心肌缺血；延迟法：分析对比剂通过心肌后5～30分钟mr图像，通过延迟期心肌增强，检测心肌细胞的损伤程度，识别可逆性与不可逆性心肌损伤。
   （四）心血管造影检查
    心血管造影是将对比剂经导管快速注入心脏大血管腔，观察其内部解剖结构、运动及血流状态的影像学检查方法。分为常规造影和选择性造影。前者包括心腔、主动脉和主肺动脉造影，后者指冠状动脉、外周动脉造影等。当前大都应用dsa。心血管造影由于其创伤性，应用较少。
二、影像观察与分析
一、正常影像学表现

    1．x线检查
   （1）心脏大血管的正常投影：心脏的四个心腔和大血管在x线上的投影，彼此重叠，平片上仅能显示各房室和大血管的轮廓，不能显示心内结构和分界。心表面有脏层和壁层心包膜覆盖，正常情况下心包缺乏对比，不会显影。
    ①后前位：心脏、大血管有左、右两个边缘。心右缘分为两段，上段由主动脉与上腔静脉构成，下段为右房构成，隔位置较低时，心右缘最下部可能为右室构成，密度亦较高。心缘与隔顶交角称为心隔角。在心隔角内可见一向外下方倾斜的三角影，即下腔静脉和肝静脉，深吸气时明显。心左缘分三段，自上向下依次分为主动脉结、肺动脉段、左室。左室下方形成心尖。在左室与肺动脉之间，有长约1.0cm的一小段由左房耳部构成，正常时，与左室不能区分。肥胖人，左心隔角常有脂肪垫充填，为密度较低的软组织影。
    ②右前斜位：心前缘自上而下由主<

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第二节 大血管
一、检查技术
    （一）x线检查
包括  胸部平片、主动脉造影和肺动脉造影。
    1．胸部平片  常规摄取立式后前位与侧位。如为先天性大血管疾病可选择按心脏三维像方法投照。
    2．主动脉造影  经皮穿刺股或肱动脉逆行插管，亦可经右心经室间隔或粗大未闭动脉导管插管，正侧位或左前斜位45。一60。投照，主要显示胸主动脉及其分支，肺动脉童度狭窄或闭锁时的侧支循环及主动脉瓣病变。
    3．肺动脉造影  自右心插管，如肺动脉闭锁可经未闭的动脉导管，粗大的体肺动脉交通支造影。特殊情况下，亦可按照肺静脉逆行造影。多取正位投照，主要显示肺动、命脉及分支的解剖形态和连接异常。
    (二)超声检查
    主要包括二维超声检查和多普勒超声检查。前者主要用于观察大血管的走向、形态结构后者主要用于观察血管内的血流情况。检查时根据不同部位的大血管可选择不同的探头。升主动脉、主动脉弓和肺动脉干的检查与用于检查心脏时的探头一样，用2．5mhz一5．omhz的扇形扫查探头。颈部和四肢大血管用7mhz—lomhz的高频线阵探头。腹部大血管用3mhz一5mhz的凸阵探头。
    (三)ct检查
    ct血管成像是在兴趣区血管内对比剂充盈的高峰期进行连续容积采集，而后再利用计算机的后处理功能，重建出血管的立体影像。cta技术主要包括客积数据采集、对比剂增强、计算机三维重建。ebct和螺旋ct均可实行这种少创性血管成像技术。该技术已经应用于临床，实现了颈动脉、冠状动脉及搭桥血管、胸腹主动脉、髂—股动脉、肾动脉、心腔、肺动脉和其它器官结构立体的显示。对比剂剂量2m1／kg，流量3m1/s。
    (四)mri检查
    常规使用脉冲序列与心脏检查相同，亦需采用心电门控技术，为了进一步观察血管病变，应行mra检查。
    磁共振血管成像是利用快速mri技术和特定mr成像序列在连续层面上获得高强度血流信号。再重建三维可转动角度的心脏大血管图像。亦可采用对比增强mra(contrast en—hetnced mra，cemra)。这种技术能在对比剂首次通过血管时成像，在软组织和静脉尚未增强的情况下，快速扫描只获得显示动脉的图像，由于分辨力高，图像质量好，检查费用低于血管造影而且无损伤，所以在许多部位临床应用上已经替代传统插管血管造影。
二、影像观察与分析
    (一)正常影像学表现
    1．x线检查  平片可观察大血管的轮廓、位置、走行、粗细等，一般情况卜，心脏三位像可观察主动脉及肺动脉的表现。观察肺门及肺血管较其它检查方法简单、清楚。
    2．超声检查  动脉的横断面呈圆形，纵行扫查时呈两条平行光带。血管壁可见三层回声反射。内膜回声较低，纤细光滑，连续性好，呈线状光带，中层为暗带，外层回声呈明亮的光带。内膜和中膜有时难以区分。故统称为内中膜复合体。颈总动脉的内中膜复合体厚度不超过1mm。正常动脉中的血流为层流。
    3．ct检查  采用注射对比剂后的cta可清楚显示血管腔结构和大小，在不同的层面可分别观察主动脉、肺动脉及其分支、上、下腔静脉的位置、走行及连接情况。
    4．mri检查  mri在各方位上扫描，均可以清楚地显示主动脉升、弓、降部、肺动脉及二者与心室的连接关系。在磁共振肺动脉成像上，甚至可以观察到段或亚段一级分支，位于纵隔内的肺静脉和腔静脉亦显示很清楚。
    (二)基本病变表现
    1．位置异常
    (1)大血管与心腔对应连接关系异常：包括主动脉连于解剖右室，肺动脉连于解剖左室，单一动脉起于心室，两大动脉发自同一心室和肺静脉异位连接于右心系统等先天畸形。上述大血管与心腔对应连接关系的改变在msct和mri均可清晰的显示。超声心动图和心血管造影亦可诊断。普通x线检查不能确诊。
    (2)主、肺动脉相对位置关系异常：超声心动图、心血管造影和msct及mn都可清楚地显示两大动脉的位置关系。如主动脉根部出现在肺动脉根部的左前、正前和右前方，说明主、肺动脉相对位置关系异常。
    2．形态异常
    (1)主动脉异常：主动脉扩张、迂曲表现为主动脉结上升达到或超过胸锁关节水平并向左侧肺野凸出、主动脉弓增宽、降主动脉迂曲牵引食管向背侧弯曲。升主动脉弓降部局限性梭形或—侧性膨突，见于主动脉真性和假性动脉瘤，弥漫性主动脉扩张见于主动脉瓣关闭不全、高血压、动脉粥样硬化及主动脉夹层。
    (2)肺动脉异常：包括一侧肺动脉缺如、肺动脉起源异常、肺动脉及分支狭窄、先天性肺动静脉瘘等。肺动脉内瘤栓或血栓，在cta或mra上表现为腔内充盈缺损。
    (3)上腔静脉异常：腔静脉周围淋巴结增大或肿块压迫，表现为上腔静脉受压变形和移位。腔静脉内瘤栓或血栓形成，表现为腔内充盈缺损。
    (4)管壁异常：可以是先天性或获得性的，前者如主动脉缩窄，在增强ct和mri上可发现局部管壁增厚，呈脊状突向主动脉腔。后者如主动脉夹层，可见动脉内膜破口，内膜片移位，假腔形成，壁间血肿。动脉粥样硬化管壁可出现斑块或溃疡。
    (5)管腔异常：⑦主动脉管腔局部异常扩张，当直径超过4cm或超过邻近主动脉管径
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第四篇 腹部与盆腔
第十二章 急腹症
    急腹症(acute abdomen)是腹部急性疾病的总称。涉及到消化、泌尿、生殖及血管等系统。此外，其他系统或某些全身性疾病也可出现类似急腹症的影像学表现。因而，急腹症不仅是日常临床工作中的常见病，也是在诊断上较为繁杂疑难、内容较广泛的一组疾病。
    本章不对急腹症进行全面论述，其中某些疾病已列入相应章节，仅就常见的肠梗阻和腹部外伤等进行叙述。
第一节  检查技术
    急腹症的常用检查技术包括x线检查、ct检查、超声检查，而mri的检查的应用相对较少。了解急腹症的影像检查方法、应用范围、限度，有助于合理选择。
    检查的目的在于明确疾病的病变部位、病因、病理变化及并发症等。
一、×线检查
    x线检查前一般不做胃肠道的清理准备，最好在胃肠减压、放置肛管、灌肠与给吗啡类药物治疗前进行，以保持腹部的自然状态。
    (一)透视及x线平片
    透视为最常用的方法，可观察膈肌运动和胃肠蠕动，通过扪诊了解胃肠活动度，除外胸部疾病。也常用于胃肠穿孔和肠梗阻诊断的筛选。
    x线平片常用摄影位置有：仰卧前后位，仰卧水平侧位，侧卧水平正位，站立正、侧位和倒立正、侧位等。
    仰卧前后位，除少量腹内游离气体较难显示外，其余病理x线征象均可显示，因而是基本摄影位置。
    其他各种位置，由于重力关系，器官及腹内液体均下坠，致使近地侧的投影有一定重叠，而腹内游离气体及含气较多的肠袢则上浮，因而显示在照片的上方侧。
上腹部病变，如膈下脓肿、肝脓肿等，多用仰卧前后位和仰卧水平侧位或站立正、侧位，以便对脓腔进行三维空间定位。胃肠道穿孔、梗阻、外伤、腹腔和腹内脏器感染，则用仰卧前后位和侧卧水平正位，以便了解腹内气体及液体的游动情况。先天性直肠肛管闭锁，则多用倒立位检查。
  (二)造影检查
  钡剂或空气灌肠主要用于回盲肠部肠套叠、乙状结肠扭转、结肠癌所致梗阻及先天性肠旋转不良等。对肠套叠和乙状结肠扭转，部分病例还可行灌肠整复。钡餐主要用于先天性幽门肥厚、十二指肠梗阻等。胃影葡胺(gastrografin)，主要用于上消化道穿孔及肠梗阻等。对急急性消化道大出血，可行选择性或超选择性血管造影。在明确出血部位后，可滴注加压素或栓塞止血。
二、ct检查
    (一)平扫
    在急腹症影像学检查中，目前ct扫描被看作是腹部x线平片的一种补充手段。但对一部分疾病，腹部x线平片价值不大，应首选ct扫描。
    常见的肠梗阻、胃肠穿孔所致全腹膜炎等疾病，均可先行ct平扫。其扫描范围一般应上起膈肌，下至盆腔，也可重点检查病变可能累及的解剖范围。为显示腹内游离气体，所使用的窗技术，应能将气体与脂肪区分开。
    (二)增强扫描
    主要适用于腹内脏器损伤、炎症及腹腔脓肿，也用于了解肠梗阻血供障碍。其扫描技术要求基本上同于平扫，仅窗技术略有不同。常用静脉团注离子型或非离子型60％含碘对比剂，
剂量按1.5mg／kg~2.0mg／kg计算，流量为2ml／s~3ml／s。
    个别情况按需要可行动态扫描(包括同层或连续性动态扫描)以观察不同时相(动脉为主、门静脉为主时相)病变的造影密度变化。例如，了解急性胰腺炎有无胰腺坏死。为显示胃、十二指肠的内腔，了解其相邻脏器病变对它们所产生的影响，也可在扫描前病情允许情况下口服800  1 000ml 1％～2％阳性口服对比剂。
三、超声检查
    取仰卧位，将探头置于腹部，作纵、横向扫查。由于急症就诊，事先未能饮食控制，肠道气体干扰有时非常严重，影响对胆囊疾病、特别是胰腺疾病的清晰显示，因此应在病情允许的情况下，患者适当饮水后再行检查。对于急腹症患者的扫查不应局限于疼痛部位，应注意检查其他常见的容易发生急腹症的部位(如阑尾、盆腔)以及一般不进行常规检查的部位(如肠道等)。
四、mri  检  查
目前尚处于初步应用，暂不评述。
第二节  影像观察与分析
一、正常影像学表现
    (一)x线检查
x线平片  正常情况下，由于腹壁与腹内器官缺乏自然对比，因而腹部平片所显示的x线表现较少，主要有：
    (1)腹壁与盆壁：腹膜外(主要指腹膜后)间隙及器官周围有组织脂肪，于平片上显示为灰黑影。腹部前后位片上，在两侧胁腹壁的内份，可见腹膜外脂肪影，上起第10肋骨下端，向下延伸到髂凹而逐渐消失，称胁腹线(flank stripe)。肾周脂肪线是肾周间隙的脂肪组织投影。
    腰大肌、腰方肌位于腹后壁，闭孔内肌、提肛肌等处于盆腹膜外。由于肌鞘内脂肪的对比，摄影条件好的腹部前后位平片也可将它们的边缘显示出来。
    正常腹部平片，还可显示腹部及盆腔的骨性支持结构及胸腹壁软组织。
    (2)实质脏器：肝、脾、肾等呈中等密度，借助于器官周围或邻近脂肪组织和相邻充气胃肠的对比，在腹部平片上。可显示器官的轮廓、大小、形状及位置。正位像上部分患者可显示肝下缘，微向上突或较平直。肝下缘与肝外缘相交形成肝角，一般呈锐角。脾上极与左膈影融合而不显示，下极较圆钝。两肾沿腰大肌上部两侧排列。胰腺于平片上

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（二）胆囊癌
【临床与病理】
    胆囊癌（carcinoma of the gallbladder）70％～90％为腺癌，少数为鳞癌。肿瘤常发生在胆囊底部或颈部。80％呈浸润性生长，胆囊壁环形增厚；20％呈乳头状生长突人胆囊腔。肿瘤增大，可占据整个胆囊，形成软组织肿块，并侵犯周围肝组织。约70％合并胆囊结石。临床表现右上腹持续性疼痛、黄疽、消瘦、肝大和上腹部包块。
【影像学表现】
    x线检查：胆囊癌侵犯胆管，ptc出现胆管不规则狭窄、充盈缺损及胆道梗阻。动脉造影，进展期胆囊癌，可显示胆囊动脉增粗，受压移位，血管受侵不规则、狭窄，甚至闭塞。肿瘤内可见肿瘤血管和肿瘤染色。
    ct检查：胆囊增大或缩小，肿瘤表现三种类型：胆囊壁增厚型，胆囊壁呈不规则或结节状增厚；腔内型，胆囊腔单发或多发乳头状肿块，肿块基底部胆囊壁增厚；肿块型，胆囊腔全部被肿瘤所占据，形成软组织肿块，周围肝实质出现低密度带。对比增强，肿瘤及其局部胆囊壁明显强化。同时可见胆管受压、不规则狭窄和上部扩张。往往伴有胆囊结石。
    mri检查：与ct表现相似，表现胆囊壁增厚，胆囊内实质性肿块。t1wi肿块周围的肝实质可形成不规则高信号带，提示肿瘤侵犯肝脏。同时显示淋巴结转移和胆道扩张。
【诊断与鉴别诊断】
    超声和ct为目前胆囊癌最常用的影像学检查方法，mri及mrcp可从多方位显示肿块。这些检查显示胆囊壁不规则增厚、胆囊腔内大小不等的肿块，诊断大多不难。动脉造影比较少用。已经波及周围肝实质的肿块型胆囊癌，易与肝癌混淆。但胆囊癌引起的胆道侵犯，扩张比较明显。相反肝癌引起的胆管侵犯胆道扩张较轻，同时容易发生门静脉侵犯和癌栓。胆囊壁增厚的胆囊癌还需与胆囊炎鉴别，胆囊壁明显不规则增厚，对比增强ct明显增强，明显的胆道扩张，周围肝实质侵犯和肝内转移则支持胆囊癌诊断。
（三）胆管癌
【临床与病理】

    临床所指的胆管癌（cholangiocarcinoma）为左、右肝管以下的肝外胆管癌，不包括肝内胆管细胞癌。80％为腺癌，少数为鳞癌。肿瘤的形态分为结节型、浸润型、乳头型，浸润型最常见。结节型和乳头型肿瘤在胆管内生长，形成肿块。浸润型则引起胆管局限性狭窄。晚期容易发生胆道梗阻。肿瘤好发于上段胆管，占50％。临床常表现为进行性黄疽、脂肪泻、陶土样大便和上腹出现包块，胆囊肿大。
【影像学表现】
    x线检查：ptc和ercp均可直接显示胆管癌的部位和范围。浸润型可见胆管狭窄，狭窄范围较短，境界清楚，边缘不规整。如为结节型和乳头型，则胆管内显示表面不光整的充盈缺损，胆管阻塞以上的肝内外胆管明显扩张，呈“软藤征”。
    ct检查：肝内外胆管不同程度扩张，一般扩张都比较明显。肿瘤发生于上段胆管，可见肝门部软组织肿块；中、下段胆管癌可见胆囊增大和二段胆总管扩张，扩张的胆管于肿瘤部位突然变小或中断，末端可见局部胆管壁增厚或形成软组织肿块，对比增强明显强化。有时可有肝门部等处淋巴结转移。
    mri检查：普通扫描表现与ct相似，胆管扩张表现t1wi低信号；t2wi明显高信号。肿瘤表现为t1wi低信号；t2wi不均匀高信号的软组织肿块。mrcp在显示胆管扩张方面与ptc相同，同时显示胆管内不规则软组织肿块，胆管不规则狭窄或阻塞。
【诊断与鉴别诊断】
    胆管癌的ct、mrcp检查都比较容易显示胆管扩张，在扩张的胆管远端发现胆管突然中断、不规则的胆管狭窄或发现胆管内软组织肿块、胆管壁增厚等征象，结合临床表现可作出诊断。鉴别诊断主要排除引起胆道梗阻的胆管结石和胆管炎。于扩张胆总管末端见到阳性结石影则支持胆管结石诊断；长范围的胆管鼠尾状狭窄，末端既不显示结石影，也不显示软组织肿块，则一般为慢性胆管炎。
第三节 胰  腺
    胰腺（pancreas）横位于上腹部腹膜后区，其体积小，位置深。过去用于诊断胰腺疾病的x线检查是一种间接诊断方法，现已基本被无创性能直接显示胰腺全貌的超声、ct、mri等检查方法所替代。
一、检查技术

（一）x线检查

    平片可帮助了解胰腺走行区有无异常高密度影。ercp对诊断慢性胰腺炎、胰腺癌、壶腹癌或黄疸待查的患者有一定的帮助，有助于了解胆管病变及与胰腺病变的关系，同时有可能做组织学诊断。胰腺血管造影适用于检查胰岛细胞瘤，也可用于胰腺癌的分期和了解血管被侵犯的情况。ptc有助于确定阻塞性黄疸梗阻部位及性质。
（二）ct检查
    检查当日清晨禁食，扫描前口服1.5％～3.0％泛影葡胺或饮用水800ml，于检查前30分钟和检查前即刻服完，目的是使胃和小肠充盈，更好地观察胰腺。检查时先做平扫，一般使用5mm层厚，增强扫描可更好地显示胰腺病变及其与血管的关系。目前采用的双期扫描非常有利于病变的早期发现。
（三）mri检查
    扫描时可选用横断位 se序列t1wi、fse序列t2wi、gre序列t1wi以及动态增强gre序列t1wi，上述各种序列中可增加脂肪抑制。mrcp能完整、清晰显示主胰管的全程及部分分支，可全面立体地显示梗阻性黄疸的梗阻平面、程度和胰管扩张的情况。
二．影像观察与分析