ZT0047:[分享]大肠肿瘤影像诊断——中国医学科学院肿瘤医

山野樵夫 · 发表于 2006-4-6 18:34

大肠肿瘤影像诊断
中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科　周纯武
一、影像检查方法及其选择
1、x线检查方法
1）气钡双重对比造影法
结肠双对比造影是诊断大肠病变的首选方法，它能够提供大肠病变的形态、类型、大小及部位，并能更好地显示粘膜。结肠双对比造影法安全、可靠、简便，能清晰显示结肠微小病变，大大提高了结肠病变检出率及诊断水平。
2）传统钡灌肠检查法
目前已应用较少。但在遇到结肠梗阻，乙状结肠扭转及观察结肠的功能性改变时，传统钡灌肠法仍有一定的作用。
2、ct检查
（1）目的：①ct检查不仅能明确病变侵犯肠壁的情况，还能显示肿瘤向外蔓延的范围、局部淋巴结有否肿大，以及有否远处转移，并能发现其合并症，从而作出大肠癌术前分期的诊断，也为选择合适的治疗方案提供依据。②ct扫描对手术后病例的随诊有重要作用。
（2）ct扫描方法：扫描前分次口服1％~2％泛影葡胺水溶液1000ml左右，以充盈肠道。扫描范围最好包括肝脏，从膈顶至耻骨联合，有条件时应尽量行增强扫描。要观察直肠时，病人取俯卧位，经肛门向直径注气约200ml~300ml，使直肠充气扩张。
随着螺旋ct机的应用及方法学进一步的改进，ct技术在大肠病变的应用有了很大的提高。螺旋ct充气结肠成像，结合多平面重建（mpr）及ct仿真内窥镜（ctve）技术，可较好地显示结肠隆起性病变，并以其无创性、检查时间短、易于被患者接受等优点，在临床应用日趋普及。
3、mri
mri具有较好的分辨各组织结构的特征及能同时行冠状、矢状和横断面扫描的特点，对直、乙状结肠癌的检查及分期有较大帮助。
4、超声
可显示胃肠病变的范围、厚度、肿物的大小，同时还有可能协助临床发现恶性肿瘤向外浸润和远处转移。内窥镜胃肠超声可清楚显示肠壁各层，有助于癌瘤的分期。
二、病理分型
根据肿瘤累及深度可将结、直肠癌分为早期癌与进展期癌。
1）早期癌
癌局限于粘膜或粘膜下层，尚未累及肌层。
2）进展期癌
癌瘤侵及肌层即为进展期癌。
（1）隆起型：肿瘤呈菜花状或结节状向腔内生长，表面不光，常有大小不一的浅溃疡，肿瘤基底部较宽，局部肠壁受侵增厚。
（2）溃疡型：以肿瘤表面有深在溃疡（一般深达或超过肌层）为其特点。根据肿瘤生长有溃疡外形又可分为二个亚型：①局限溃疡型；②浸润溃疡型。
（3）浸润型：肿瘤有肠壁内弥漫性浸润，局部肠壁增厚，但无明显溃疡或向腔内隆起的肿块，肿瘤常累及肠管全周，并伴有明显纤维组织增生，肠管周径明显缩小，形成环状狭窄，本型约占10％。
三、影像表现
（一）x线表现
1、早期结、直肠癌
在双对比造影中，早期癌多显示为隆起性病变，仅有极少数为凹隆溃疡性病变。大小：以1.0cm~2.0cm最多。形态：多不规则，轮廓较毛糙、不整或呈分叶状；病变基底部有切迹或凹陷。部位：绝大多数发生在直肠与乙状结肠。
2、进展期结、直肠癌
x线表现主要为病变区结肠袋消失，有充盈缺损，肠腔狭窄，粘膜紊乱、破坏及溃疡形成，肠壁僵硬不能扩张。病变多数局限，与正常肠管分界清楚。
（1）隆起型结肠癌
此型多见于盲肠和升结肠。
x线表现主要为充盈缺损。早期仅限于肠壁一侧，呈不规则类圆形和分叶状，表现不规则，若表面有溃疡，则可见龛影。病变处肠壁平面僵硬，局部肠袋消失。双对比相上可清楚显示突出于肠腔内的块影和病变处肠壁僵硬不能扩张。临床常见的隆起型病变多在2cm~3cm以上，大的可达7cm~8cm。
（2）溃疡型结肠癌
x线表现主要是不规则的充盈缺损及腔内龛影。龛影的形态具有胃肠道恶性龛影的一般征象，龛影周围粘膜紊乱，不规则破坏，有时溃疡周围可见不规则的结节样隆起或环堤。
（3）浸润型结肠癌
此型多见于左半结肠。主要表现为肠管向心性或偏心性狭窄，肠壁明显增厚，形成肿块。双对比造影可见肠管局部扩张受限，病变部分与正常肠管截然分界，近端肠管可扩张。
3、进展期癌的其它x线表现
（1）回肠末段受侵
（2）肠套叠
（3）结肠癌并发穿孔
（4）结肠癌并发肠梗阻
（5）结肠多发癌与合并息肉的癌
（二）ct表现
在适度扩张的结、直肠腔，肠壁厚度<3mm是正常的，3mm~6mm为临界值，>6mm则提示异常。大肠癌的ct表现主要为局部肠壁增厚，呈肿块状向腔内生长，肿块表面不规则或有溃疡表成；或呈环状、半环状肠壁增厚，边界清楚，局部肠腔狭窄。
若肠壁外缘不规则，与周围脏器脂肪间隙消失，或见软组织肿物从肠壁浆膜面突入肠周脂肪间隙，则提示肿瘤侵出肠壁。
ct图像能显示原发灶周围及其引流区域等处的淋巴结。一般以淋巴结短径≥8mm作为ct判断转移淋巴结的标准。
ct图像可显示远处转移。肝转移最多见，平扫为低密度灶，增强扫描于门静脉期与正常肝实质差别最明显，表现为不均匀的低密度。大肠癌肝转移可有钙化。
腹膜转移ct图像上显示有腹水，腹腔内出现多发不规则结节或条索状结构，提示有腹膜转移；大网膜转移增厚明显时，ct表现为块状结构，呈“网膜饼”状。
大肠癌的ct分期如下：
i期：腔内息肉样肿块，无肠壁增厚。
ii期：肠壁增厚>0.6cm