V0444:肝脏疑难病例一

翁志蓬

女性，52岁。3年前因“反复右上腹隐痛10年，加重10余天，肝酶持续升高，胆红素升高”行上腹部ct检查如下：




ct诊断“胆总管结石，左肝管多发结石”而入院行“胆总管及左肝管切开取石术”。

患者本次因“全腹胀1月，无明显疼痛，伴双下肢及颜面部浮肿”入院。入院体检：全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未及肿大。腹部稍膨隆，全腹软，剑突下压痛（＋），移动性浊音（＋），双下肢凹陷性浮肿。
ct平扫：



增强扫描（碘帕醇100ml，注射速度3.5ml/秒，注射20秒后开始扫描）
动脉期（时间10:13:44）：



静脉期（时间10:14:20）：



实质期（时间10:15:31）：



延迟期（时间10:17:31）：

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挺复杂也挺有趣.就影像表现来看还是符合原发性肝癌(假包膜),心包周围及腹膜后可见肿大的淋巴结.

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符合原发性肝癌,心包周围及腹膜后可见肿大的淋巴结.

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右肝前段及左肝示结节、团块状低密度，增强后明显边缘性强化，渐进中心性推进。左肝病灶有明显包膜萎缩改变，结合胆石手术史，考虑；胆管细胞癌可能大，伴后腹膜多发转移。不除外均为转移性肿瘤。

ZHANGZHONGSHOU

符合肝癌可能性大，纤维板障型肝癌不排除。

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考虑1、肝局灶性结节增生。
诊断依据：1、有肝左叶手术史（由此引发血管性损伤可能为其潜在的发病机制）。2、病灶持续性强化不符合肝细胞肝癌的供血特点。3、病灶中病灶中心似有星芒状瘢痕。4、不符合点：腹膜后众多的淋巴结。

考虑2、恶性性淋巴瘤，侵犯肝脏及腹膜后。

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这个病例确实特殊，主要表现在动脉、静脉期强化显著，实质期仍然强化，与我们平时所见典型的几种肿瘤均不符。

我们仔细观察，可以发现这几点重要影像和临床信息：
1、全身症状重；、有胸腹水；
2、肝脏病灶多发，
3、动脉、门脉双重供血；
4、肝脏病灶、腹腔、腹膜后淋巴结肿大并存；
以上信息提示为肝脏及腹腔恶性肿瘤；
从肝脏病灶表现周边有低密度“晕状”影像的特点和病灶多发、肝脏病灶、腹腔、腹膜后淋巴结肿大并存，应该考虑到肝脏转移癌，尤其是胃肠道腺癌和盆腔腺癌。

同时，胆管细胞癌、肝脏恶性淋巴瘤、肝脏间质瘤不能除外。

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肝癌可能性大

卜一

特点；肝内多发病灶，形态不规则，动静脉期持续不均匀强化，而延时期明显退减，并病灶周边形成“晕征”，腹膜后多发淋巴结肿大，与前片比较病灶为新近出现。结合临床：支持考虑-转移瘤！

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符合原发性肝癌(假包膜),心包周围及腹膜后可见肿大的淋巴结.