ZT0242:头颅CT诊断为腔梗者也需做血管影像评估

黑白光影 · 发表于 2008-10-1 18:46

一中年男性患者,突发右侧肢体无力2天就诊,头颅ct显示左侧基底节区有<1.5 cm梗死灶,放射科报告“腔梗”。这例患者真的只是小动脉玻璃样变所致的腔梗吗?有没有必要进行血管影像评估后再确定梗死类型呢?

病历摘要：
   男性,50岁,突发右侧肢体无力2天就诊。有糖尿病史,否认高血压,否认高血脂,否认房颤。吸烟20年。发生卒中前每日服用阿司匹林80 mg。

检查：
   急诊查体:神智清楚,血压130/80 mmhg,神经功能缺损评分(nihss)8分。
其他检查：
   心电图正常,当日头颅ct显示左侧基底节区有直径<1.5 cm的低密度病灶,报告“腔梗”头颅ct(图1-a,b)。当日磁共振血管造影(mra)和经颅多普勒(tcd)检查结果均提示左侧大脑中动脉(lmca)重度狭窄(图2-a,b)。颈动脉超声内膜增厚,但无明显斑块形成。超声心动图正常。弥散加权成像(dwi)显示lmca分布区急性多发梗死灶(图3-a~d)。磁共振t2加权影像(mri-t2)也发现左侧内交界区的梗死灶(图4-a,b)

头颅ct(图1-a,b)。

图1-a:左侧基底节区小梗死灶    图1-b:未见到有低密度病灶

(图2-a,b)。

图2-a:mra检查(红色箭头所指为lmca重度狭窄)
图2-b:lmca的tcd频谱(lmca峰值血流速度达220 cm/s,并有涡流,符合重度狭窄改变)

(图3-a~d)。

图3-a dwi显示左侧基底节区急性梗死灶
图3-b显示左侧内交界区和皮层多发弥散急性梗死灶

(图3-c,d)

图3-c为图解大脑中动脉粥样硬化导致基底节和皮层微小梗死的可能发病机制
图3-d为tcd在lmca监测到的大量微栓子信号(mes),短时间内出现大量mes为栓子雨

图4(a和b ):

mri-t2发现左侧内交界区的梗死灶

诊断：
   1. 缺血性卒中,脑梗死。梗死部位:左侧脑半球多发性梗死灶,累及基底节区、内交界区和皮层。
   发病原因:大动脉粥样硬化,肇事动脉是lmca。
   发病机制:动脉到动脉栓塞、低灌注+动脉到动脉栓塞以及斑块堵塞穿支动脉口。
   2. 糖尿病。

诊断依据：
   尽管头颅ct仅发现基底节区单发梗死灶,并诊断为“腔梗”,但dwi发现了除头颅ct也能看到的基底节区小梗死灶以外,还发现头颅ct上未能显示的皮层弥散性急性多发梗死灶。因此,做dwi检查后不能再考虑该患者是小动脉病变引起“腔梗”,而应考虑栓塞。栓塞有心源性栓塞和动脉源性栓塞两种,该患者没有房颤病史,心电图和超声心动图也正常,而且急性多发梗死灶局限在一侧大脑中动脉系统。因此,心源性栓塞的可能性不大。
   血管影像检查颈动脉未见明显斑块或狭窄,而头mra和tcd均发现左侧大脑中动脉重度狭窄,提示左侧大脑中动脉为肇事动脉,与本次的急性多发梗死灶有关。皮层弥散多发梗死灶及tcd微栓子检测提示有动脉到动脉栓塞的参与,交界区梗死灶提示有低灌注和动脉到动脉栓塞的同时参与,基底节区的梗死灶可能为大脑中动脉的粥样硬化延伸或血栓形成覆盖了穿支动脉开口所致。

专家点评：
   北京协和医院高山教授：该患者头颅ct仅见左侧基底节区一个小于1.5 cm的低密度病灶,放射科常常会出“腔梗”的报告,即便放射科不写“腔梗”,很多临床医生也可能会将这样的脑梗死诊断为“腔梗”。由于腔梗是小动脉病变所致,所以有不少临床医生不再为这样的患者安排进一步的颅内外大动脉病变检查,认为既然是腔梗还有什么必要查颅内外大动脉病变呢?
   但进一步的磁共振检查发现患者除了基底节区的梗死灶之外,在同侧mca供血区还存在交界区和皮层急性多发梗死灶,已经说明该患者并非单纯的基底节区梗死,此后的mra、tcd和tcd微栓子监测等检查充分证实该患者为大动脉粥样硬化性梗死。
   从该病例中,我们可以学到以下几点:①dwi能够发现头颅ct上难以看到的皮层和(或)交界区微小梗死灶；③如果没有dwi,mri-t2也有助于发现某些头颅ct上难以发现的交界区微小梗死灶,但微小皮层梗死灶在mri-t2上由于脑脊液的影响也难以发现；③头颅磁共振,尤其dwi对缺血性卒中急性患者是非常有必要的,皮层或交界区微小梗死灶的检出有助于判断卒中的发病原因和可能的发病机制；④头颅ct诊断“腔梗”的患者,可能会存在颅内外大动脉粥样硬化性病变,不可以不行颅内外脑动脉病变筛查；⑤诊断“腔梗”前必须先筛查是否存在颅内外大动脉粥样硬化,只有排除颅内外大动脉粥样硬化后才能诊断为“腔梗”。
   其实,在急性卒中org10172治疗试验(toast)分类的诊断标准中,小动脉病变即腔梗的诊断需要排除存在同侧颅内或颅外大动脉粥样硬化性狭窄。我们在临床工作中却常常忽略了诊断的次序,很多未行脑动脉狭窄筛查的患者都已经早早被诊断为“腔梗”而不查大动脉病变,从而使一部分患者因病因诊断的错误而得不到最佳药物治疗或失去接受介入治疗的机会。
   在临床工作中建议:①有条件时,进行mri尤其是dwi检查

qc80012345 · 发表于 2008-10-2 02:25

通过上述图像观；脑梗塞应该是没有问题的，血管造影固然需要，但是应该想到病人经济承受能力怎样，有多少人愿意接受这样多的检查，就腔隙性脑梗塞而言，单发与多发其治疗方案基本上是一样的，何必这样大动肝火，又何必浪费人力物力及财力呢？我个人不支持这样的检查方式，不知道同行们怎样看，如果是诊断不明确；当然有必要找出病因所在。