V0451:腹部疑难病例—请诸位老师会诊

卜一

患者 男性 44岁，乙肝病史多年，体检彩超发现肝内占位，行ct检查，结果如下：请会诊！（只上传异常部位）。

[本贴已被 jiajie 于 2008-6-2 12:55:51 修改过]

zjzjr

肝右叶后段(下腔静脉旁)可见结节状低密度影.动脉期似可见肝右动脉迂曲血管影,延迟期呈低密度影,考虑小肝癌可能性大,建议查afp.

wqs571018

考虑肝右后叶小肝癌可能性大,建议查afp。

jiangjing

动脉期无明显强化，门脉期病灶强化、缩小，延时强化减退。考虑  肝癌或炎性假瘤

qiushi

肝右叶后上段可见类圆形低密度影.动脉期无明显强化,延迟期呈低密度影,考虑小肝癌可能性大,建议查afp.
                                                     小肝癌
        小肝癌是消化系统常见肿瘤，起病多隐匿，临床多无明显症状，早期发现小肝癌(shcc)不仅可以为临床提供及时手术治疗时机，而且可以提高术后生存时间。
    shcc的定义尚未统一,日本肝癌协作组的标准是单个癌结节最大直径≤2cm；而中国肝癌病理协作组的标准是单个癌结节最大直径≤3cm，多个癌结节数目不超过2个，最大直径之和≤3cm。肝癌病因学说有下列三大因素：①病毒性肝炎。②化学性致癌物质。③寄生虫感染。其中病毒性肝炎所致肝硬化再生结节癌变是其主要因素。
    小肝癌（shcc）的检查方法:行全肝平扫和三期增强扫描，注射造影剂后20s-30s行动脉期扫描，60s～70s行门脉期扫描，2min-3min行延迟期扫描，观察和分析病灶在三期增强扫描中的ct表现。小肝癌90%以上由肝动脉供血。因此，典型的小肝癌ct表现为动脉期高密度、门脉期为等到低密度、延迟期为低密度。shcc在三期扫描上可呈多种表现：大部分shcc呈典型表现，即平扫表现为低或等密度、动脉期呈高密度、门脉期呈等或低密度、延迟期呈低密度。少数呈非典型表现，可表现为各期均呈低密度，也可表现为动脉期和门脉期呈高密度，延迟期为等密度。还可表现为动脉期病灶呈等密度，而门脉期和延迟期呈低密度--动脉期高密度结节，边界清楚，密度不均，可见小片低密度区；门脉期病灶呈低密度，密度不均，边界不清；延迟期病灶呈低密度，密度不均，边界不清。
    lim等认为动脉期在发现富血供的肿瘤特别有效，而门脉期和延迟期容易发现少血供的肿瘤（如分化好的肝癌或微小肝癌）。shcc动脉期不强化首先与病变的动脉血供有关。虽然大部分病变血供丰富而呈现出高密度，但也有少数病变(尤其是早期shcc)动脉血供较少，不呈高密度而呈等密度或低密度。其次，注射速度和造影剂量也会影响病灶在动脉期的表现。注射速度较慢时或造影剂量少时，进入病灶内的对比剂量较少，因而病变可无明显强化而呈低密度或等密度。另外也有学者认为瘤内癌细胞的透明变亦是导致shcc不强化的原因。
    对于三期扫描均呈低密度的shcc，应与少血供的肝转移瘤和肝结核瘤、小海绵状血管瘤相鉴别。1、少血供的肝转移瘤在三期增强扫描时亦呈低密度改变，与低密度的shcc相鉴别的要点为：肝转移瘤常多发，瘤灶中央常因缺血坏死而出现中心性密度更低区，瘤灶边缘部因坏死不彻底，常残留一轮廓不规则的瘤壁，此瘤壁的密度低于邻近的肝实质密度而高于瘤灶的中心坏死区，这一征象与低密度的shcc不同，典型的胃肠道转移瘤多数为周边强化，中央为低密度而呈典型“牛眼眶”征。2、肝结核瘤由于病灶中心的干酪样坏死或液化坏死，也可在三期扫描中呈低密度，与三期扫描中呈低密度shcc相鉴别的要点如下：（1）肝结核病灶内有泥沙样或小点状钙化灶，肝细胞性肝癌也可发生钙化，但概率远低于肝结核；（2）肝结核病灶内存在分隔，增强晚期病灶边缘强化或（和）分隔强化，此种表现在肝癌中较少见到；（3）肝结核可有病灶破溃表现。3、海绵状血管瘤动脉期高密度强化,门脉期其密度多数仍然高于肝且接近或超过同层主动脉密度，而不降至低于或等于肝的密度。
    三期增强扫描上呈高、高、等密度的shcc，血供异常丰富，和肝脏局灶性结节增生（fnh）不易鉴别。fnh较为特征性的ct表现有以下几点: （1）fnh平扫呈略低或等密度,中央可见低密度疤痕。（2）动脉期除疤痕外明显均匀强化，呈辐轮状，门脉期呈等或略高密度，延迟后呈等或略低密度；（3）在病灶的中央或周边有时可见明显增粗扭曲的供血动脉。shcc动脉期虽有明显强化但不如fnh均匀一致,强化程度也低于fnh。但是较小的fnh中心星芒状疤痕出现率低，应引起注意。

[本贴已被 qiushi 于 2008-6-3 15:12:03 修改过]

qiuleiyu

支持；小肝癌。

流星1234

考虑肝右后叶小肝癌可能性大

zsl6918

小肝癌可能性大

王仕学

肝右叶后段(下腔静脉旁)可见结节状低密度影.动脉期似可见肝右动脉迂曲血管影,延迟期呈低密度影,考虑小肝癌可能性大,建议查afp.

狙击手

综合考虑还是支持小肝癌的诊断。