2005年CT医师上岗证试题疑难部分讨论

守望可可

在做2005年ct医师上岗证试题并试图寻求正确答案过程中遇到部分疑难题目，苦思冥想数日仍觉得云山雾照，不得正确答案。现发布出来，并附以我肤浅的分析，希望能够得到各位老师的尽量透彻的分析、点评，为我指点迷津并便于愚钝的我能够参透真意。我先在次表示真挚的感谢！（灌水的帖子当然谢绝了，呵呵）
　　
47、以下那一项ct表现最支持侵袭性胸腺瘤的诊断
a、肿瘤与大血管间的脂肪间隙不清
b、边缘呈分叶状
c、肿块呈明显强化
d、肿瘤相邻前胸壁胸膜呈结节状增厚
e、肿瘤边缘模糊
分析：
　　1.”b、边缘呈分叶状；c、肿块呈明显强化；e、肿瘤边缘模糊”是对于很多肿瘤来说都会具有的征象，不具备特殊性，可以不考虑。
　　2.“d、肿瘤相邻前胸壁胸膜呈结节状增厚”是肿瘤侵犯胸膜面时的表现，显然不具备题干“最支持诊断”的要求。
　　3.选择“a、肿瘤与大血管间的脂肪间隙不清”，首先是基于以上分析后所进行的排他性的合理选择，更是因为位于前上纵隔的侵袭性胸腺瘤沿血管间隙侵润、蔓延的表现。
　　故，我个人认为此题多该选择a。

96、眶内炎性假瘤的基本ct特征是
a、眶内受累组织或间隙边界清楚，显示肌腹肿胀且单个眼肌受累
b、眶内受累组织或间隙边界模糊，可见单或多个眼肌受累，肌腹肿胀
c、眶内受累组织或间隙边界清楚，形成肿块时，病灶局限、强化明显
d、眶内受累组织或间隙边界模糊，但若形成肿块，同眼肌易于区分
e、眶内受累组织或间隙边界模糊，肉芽组织生长可形成“冰冻眼眶”
解答：眶内炎性假瘤根据原发部位和受累范围，可分为四型：1、泪腺型，表现与泪腺肿瘤相似；2、眼外肌型，可以累及单个或多个眼肌。单个眼肌受累，外观类似肌炎。眼外肌腱与肌腹都肿大，眼肌附着处眼环（色素膜-巩膜）增厚、模糊并有强化。这些都是假瘤的特征性表现；3、球后炎性肿块型，表现为眶上裂、海绵窦、眶尖、视神经处肿块样病变，外形规则或不规则，很难与其他肿物鉴别；4、弥漫性眼眶炎性假瘤，可以是双侧的，并同时累及泪腺和视神经，眶内结构被硬纤维组织代替，形成所谓“冰冻眼眶”。（李果珍主编，《临床ct诊断学》160页）
　　1.本题首先可以排除的就是“a、眶内受累组织或间隙边界清楚，显示肌腹肿胀且单个眼肌受累；c、眶内受累组织或间隙边界清楚，形成肿块时，病灶局限、强化明显”。
　　2. e、眶内受累组织或间隙边界模糊，肉芽组织生长可形成“冰冻眼眶”――此备选答案应该也可以剔除：“冰冻眼眶”是硬纤维组织代替眶内结构所致，而非肉芽组织。
　　3. “d、眶内受累组织或间隙边界模糊，但若形成肿块，同眼肌易于区分“，这个备选答案是我最初选择的。在读过翁站长的帖子并仔细分析题意后，发现自己的确错了：眶内炎性假瘤首要的基本ct特征就是眶内受累组织或间隙边界模糊，我还据此直接排除了a和c，这会儿怎么就采取双重标准，放过d呢，实在不好意思。
　　因此，本题我坚决支持翁站长的选择――(b)。

102、特发性间质纤维化患者，下列哪种肺部hrct表现提示有肺泡壁损伤
a、小叶间隔增厚
b、磨玻璃密度病灶
c、支气管血管束增粗
d、蜂窝状病灶
e、胸膜下弓形线影
分析：
　　1.用排除法来判断：除“b、磨玻璃密度病灶”外，另外4项均是间质纤维化的表现，故而应该选择b。
　　2.从特发性间质纤维化（ipf）的病因、病理分析出发，我认为也应该选“b、磨玻璃密度病灶”：
a.病因：ipf患者可出现高丙种球蛋白血症，升高的免疫球蛋白主要是igg、igm、iga。部分病人可检出自身抗体，尤其是抗核抗体，类风湿因子阳性率较高。患者支气管肺泡灌洗液和血清中可检出免疫复合物（igg-抗原复合物及igm-c3b-抗原复合物），循环中免疫复合物也可在肺泡毛细血管壁内沉积。免疫复合物激活肺巨噬细胞释放趋化因子，引起肺组织内中性粒细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞浸润，而且这些细胞能产生氧自由基，还能分泌一些蛋白酶，如胶原酶、弹性硬蛋白酶等引起肺组织损伤，巨噬细胞还可产生纤维连接蛋白（fibronectin），促进纤维细胞增生，形成纤维化。
　　b . 病理表现：早期，病变表现为脱屑性间质性肺炎，ⅱ型肺泡上皮增生，肺泡腔内充满脱落的肺泡上皮细胞、肺泡巨噬细胞和淋巴细胞、中性粒细胞，有时可见透明膜形成。肺间质水肿，其中有灶性单核细胞、淋巴细胞和中性粒细胞浸润，以及广泛的纤维母细胞增生，肺泡间隔显著增宽。随着病情进展，肺泡腔和肺间质中的细胞逐渐减少。肺泡腔内炎性渗出物可发生机化，肺间质纤维组织逐渐增多，可发展至弥漫性间质纤维化。细支气管亦可见阻塞性细支气管炎病变，肺小动脉可呈现闭塞性动脉炎。细支气管和血管周围的纤维化也极为明显。到晚期，弥漫性纤维化使肺体积缩小、质地变硬，细支气管扩张呈小囊状，肺泡也不规则扩张成小气囊，小囊腔的囊壁破裂可形成较大的囊腔，这些囊被包裹于增生的纤维结缔组织之中，形成蜂窝肺。
　　综合考虑，此题我个人认为选择“b、磨玻璃密度病灶”较为合适。

翁志蓬

47、以下那一项ct表现最支持侵袭性胸腺瘤的诊断
a、肿瘤与大血管间的脂肪间隙不清
b、边缘呈分叶状
c、肿块呈明显强化
d、肿瘤相邻前胸壁胸膜呈结节状增厚
e、肿瘤边缘模糊
李果珍主编，《临床ct诊断学》312页，（侵袭性胸腺瘤）纵隔受侵犯的主要征象是结构间的脂肪消失，但这不易发现，且有不少的假阳性和假阴性。
从这句话来分析，答案a“肿瘤与大血管的脂肪间隙不清”这个征象并不可靠。所以还是选d比较合适。

107、女性患者，20岁。体检胸片发现右上肺结节。胸部ct平扫，层厚8mm，间隔8mm。发现右上叶前段胸膜下2.0cm的结节病灶，边缘光滑，密度10－70huu,双侧肺门淋巴结无增大。进一步确诊病灶性质，最佳的措施是
a、三个月后复查胸部ct，以后间隔6个月再复查一次
b、强化ct扫描
c、低剂量ct检查
d、病灶处hrct检查
e、病灶ct三维重建
这题楼主分析的有意思：“这题选择d似乎比较合乎出题者的口味”。所谓“人在屋檐下，不得不低头”，有时候确实得这样处理。
进一步确诊病灶性质的最佳措施，我认为是ct定位下穿刺活检，可惜试题中没有这个选择项！
“年轻女性，胸膜下边缘光整的结节病灶”，这点倾向良性占位，良性占位可以采取定期复查的措施，按道理选择“a”比较合适，但是题目却偏偏要“确诊病灶性质”！
其实就凭“确诊病灶性质”这句话，本题的所有选择项都不正确！
如果去除“确诊病灶性质”这句话，则a、b、d三个选择项都有各自的道理。真不知该选哪个好。

115、有关未出血的脑动静脉畸形ct平扫表现，以下哪项是错误的
a、有轻度占位效应
b、局部混杂密度病灶
c、有时可有钙化
d、局部常有脑萎缩
e、可以无阳性发现
沈天真，陈星荣主编，《中枢神经系统计算机体层摄影和磁共振成像》153页：颅内avm在未破裂出血前ct表现较为典型，平扫表现为一局灶性高、低、或低、等混杂密度区，病灶形态不规则，多呈团块状，亦可呈点、线状影，边缘不清。病灶周围常可出现局限性脑萎缩，偶有轻度占位效应，但不出现周围水肿现象，有时可出现脑室扩大和交通性脑积水。
这里的“偶有轻度占位效应”，说明有部分病灶会有轻度占位效应，a好像也正确了！
不过ct上岗证考试的复习参考书里没有《中枢神经系统计算机体层摄影和磁共振成像》这本书，所以还是支持楼主的选择，选“a”！----“人在屋檐下，不得不低头”嘛

[本贴已被 翁志蓬 于 2008-4-14 0:15:53 修改过]

守望可可

53、下列哪项不适宜作ct引导经皮穿刺肺活检
a、诊断不明的纵隔肿块
b、支气管活检阴性的肺门肿块
c、局灶性或多发性炎性病灶，但不明感染菌者
d、胸膜肿块
e、弥漫性肺病变的磨玻璃阴影
    分析：
   “d、胸膜肿块”是属于“经皮穿刺胸膜活检”检查的范畴，而非“隶属于”“经皮穿刺肺活检”，是两个完全不同但互有关联的概念。
   经皮穿刺肺活检主要检查、鉴别肺部疾病的性质，而经皮穿刺胸膜活检则是为胸膜病变的鉴别、定性而“量身定做”的。从解剖层面讲，经皮穿刺肺活检实际上是经皮穿刺胸膜活检的深入，穿刺针穿过胸膜、胸膜腔进入肺内病灶进行检查。

    下附：
   “胸膜穿刺活检术对于原因不明的胸膜疾患是一种非常有价值的诊断手段，该项检查技术1955年首先由de fancis等报告并应用于结核性胸腔积液的诊断。胸膜活检和胸腔积液细胞学检查联合进行可提高诊断的阳性率，其阳性率一般为30.8~76％，最高达80.6％，其中对癌性和结核性的诊断率高。
    [适应症]
各种原因不明的胸膜病变合并胸腔积液患者为此项检查的适应症。
1.     原因未明的渗出性胸腔积液。
2.     原因未明的胸膜病变伴胸腔积液。
3.     胸膜增厚明显而病因不明时，即使无胸腔积液，也可考虑。
    [禁忌症]
1出凝血机制障碍。应用抗凝剂、出血时间及凝血酶原时间延长或凝血机制障碍，且不能用常规治疗方法纠正者（血小板<50×109/l，pt>25秒）。
2脓胸或胸部皮肤有化脓性感染者。
3可疑血管病变者。
4严重心律失常、新近发生心肌梗死的患者。
5不合作或精神病患者。
呼吸功能不全、肺动脉高压及心肺功能储备低下者为相对禁忌症。

    综上所诉，胸膜肿块不属于ct引导经皮穿刺肺活检的适应证。故，我个人认为本题多选择d。

有风的日子

看两位争论的挺激烈，不过有些地方分析方向有点问题，偶也来凑个热闹，不免别人说你们是演“双簧”的!
47题、分辨侵袭性胸腺瘤还是非侵袭性胸腺瘤的关键是看其平扫密度是否均匀及增强时的强化程度，后者较前者密度更不均、增强时强化更明显。由此可明确答案就是c。
96题、题干强调了两个重点：1炎性假瘤、2基本ct特征。a、c首先可以排除。e所述肉芽组织形成“冰冻眼眶”与文献不符；d前半无误，后半部无明确可支持文献依据。b前半无误，后半部“肌腹肿胀”似不十分确切(炎性假瘤肌腹、肌腱受累)。个人认为本题答b答d都能接受。
102题、答案应为d。只有它是肺泡壁破坏的特异表现。
107题考查的是肺结节性病变的诊治问题，这是近几年多排螺旋ct技术与临床循证医学发展相结合对影像学推进最好的成果。一般认为：<5mm的肺部结节为良性结节，而>5mm的实性结节或>8mm的非实性结节有可能为恶性结节。而早期明确病变良恶性的最佳影像学方法就是增强，一般恶性结节为持续完全增强型结节，而炎性结节为非持续增强型。c为筛查肺结节及阳性结节随访使用。a显然不能马上明确诊断。d项hrct只能对病变形态及内部结构进行进一步分析，而不能解决“明确诊断”要求，另8mm的层厚对2cm的病灶显然是足够了(至少三层可通过病灶、其中一层在病灶中间、这样就避免了容积效应问题)。如无b项则e项也是可选项，因日本有学者曾研究，分析结节的三维径向比值(即轴位最大径与矢、冠位结节垂直长径)也是判断结节良恶性的一项有益指标：比值>1说明结节为盘状提示良性可能。但有b项增强可选e的干扰作用就十分明显了。故答案是b。
115题答案是a。原因再简单不过，不出血avm出现局限性脑萎缩就说明病变常表现为“负”占位效应，而非“占位效应”。
53题答案是e。因为这是ipf的特征性表现，出现这种影像就可明确诊断了，当然就没穿刺活检的必要了!
117题答案为c。不做点评。

高仕福

107、女性患者，20岁。体检胸片发现右上肺结节。胸部ct平扫，层厚8mm，间隔8mm。发现右上叶前段胸膜下2.0cm的结节病灶，边缘光滑，密度10－70huu,双侧肺门淋巴结无增大。进一步确诊病灶性质，最佳的措施是
a、三个月后复查胸部ct，以后间隔6个月再复查一次
b、强化ct扫描
c、低剂量ct检查
d、病灶处hrct检查
e、病灶ct三维重建
分析：年轻女性，左上肺结节，边缘光滑，应该考虑良性病变，而错构瘤最常见。病灶内检测到脂肪密度（-40—-120hu）是错构瘤的特征性改变。hrct能进步明确诊断。所以选d。