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象福尔摩斯那样看病
作者：吴东
歇洛克·福尔摩斯说：“一个人的指甲、衣袖、靴子、裤子的膝盖部分、大拇指与食指之间的茧子、表情、衬衣袖口等等……都能明白地显露出他的职业来。如果把这些情形联系起来，还不能使案件的调查人恍然领悟，那几乎是难以想象的事了！” ——摘自柯南·道尔《血字的研究》
英国作家柯南·道尔塑造了福尔摩斯这样一个家喻户晓的文学人物形象。小说中的福尔摩斯以细致的观察、敏锐的直觉和严密的推理，破获了诸多疑案，一百多年来倾倒了全世界无数读者。然而很少有人想到，临床医生的工作在某种程度上也和福尔摩斯类似。为了明确诊断，医生需要详细采取病史，仔细查体，形成初步的诊断假设，并在此基础上安排针对性的检查，最后综合分析各种资料得出结论。这与福尔摩斯勘察现场、与证人谈话、追踪线索、进行法医学检验等破案步骤有着惊人的相似。
与刑侦破案一样，医生在寻求诊断的过程中，应当仔细观察，科学分析，不能放过任何蛛丝马迹。福尔摩斯的目光非常犀利，经常能从别人看来不起眼的地方着手，发现破案的重要线索。同样，在与患者接触的过程中，经验丰富的医生也不会放过任何细微之处，甚至也能如福尔摩斯一般，从细节出发做出合理的诊断推测。
也许有人会说，福尔摩斯终究是文学虚构的人物，如果医生能够像他一样，远远一瞥就能说出患者病情如何，那也太夸张了。其实不然，热爱钻研临床问题的医生都有同感，患者除了叙述病史之外，还能给医生提供很多丰富的额外信息，对诊断颇有帮助，就看医生是否善于挖掘。一位观察细致、经验丰富的医师，甚至能在没有看到患者的情况下对诊断做出估计。笔者在神经科工作时，有一次跟随主治医师看一位新入院的患者。等我们到床旁时，患者已经外出做检查了。住院医师认为诊断可能是外周神经炎。主治医师对我们说：“虽然我没有看到患者，但我想恐怕他不单是外周神经炎，可能脊髓还有问题。”然后补充到：“你们注意了没有，床上有尿垫。”我们恍然大悟，如果患者没有尿失禁，就不需要尿垫。而外周神经炎是不会造成尿失禁的，显然要考虑其他的问题。由此可见，对诊断有用的信息并不一定都需要患者叙述才能得到。
患者发病时的状态对于判断病情帮助极大。无论什么疼痛，如果会使患者从睡眠中醒来，应首先怀疑器质性疾病，因为功能性疾病很少在入睡后发作。对于急性胸痛伴大量出汗的患者，要警惕严重致死性疾病，如心梗，因为功能性胸痛较少引起出汗。曾经有一位小肠淋巴瘤患者入院第二天化验血红蛋白，结果发现严重贫血，但这之前两天的化验结果还显示正常。住院医师认为患者有急性消化道大出血，需立即通知外科准备手术。当他的上级医生来到床旁，并没有和患者交谈，就扭头对住院医师说：“我可以告诉你两点：第一、这位患者肯定没有消化道大出血；第二、你的化验结果是错误的。”他的理由是，患者躺在床上看上去很舒服，根本不像一个刚刚大出血的危重患者；患者有一支胳膊上还贴着棉球，说明刚刚抽过血，而那支胳膊同时还在静脉输液，因此很可能是输液稀释了该侧上肢的血液，造成贫血的假象。复查结果完全证实了上级医师的判断。
经过长期严格训练的临床医生，完全能够培养出敏锐的洞察力、准确的直觉和缜密的思维，成为福尔摩斯式的“医学神探”。如同福尔摩斯所说：“整个生活就是一条巨大的链条，只要见到其中的一环，就可推想出整个链条的情况。推断和分析的科学也像其他技艺一样，只有经过长期和耐心的钻研才能掌握。”
转自《医师报》医师博客
[本贴已被 黑白光影 于 2009-5-6 10:14:16 修改过] | 
发表于 2009-5-6 18:07
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