CT19651:胃窦部大面积溃疡穿孔，有术后图片。

ZHIQIANG · 发表于 2009-4-29 00:54

患者、男、37岁。病史：上腹痛一周，全腹剧烈疼痛一天，查体：生命体征平稳，左上腹压疼明显。
临床诊断：肠梗阻，急性胰腺炎，急性腹膜炎。
ct图像所见: 膈肌下方、肝脏前缘及脾脏外侧缘均可见少量局限性游离气体影，ct值－280至－588hu，肝肾隐窝及脾脏外侧缘均可见弓形带状低密度影。ct值20hu，肝脏各叶比例协调，实质内未见异常密度影，肝裂未见增宽，胆囊、胰腺、脾脏形态、大小、密度未见异常，腹膜后未见肿大淋巴结影。
印象：腹腔内游离气体影，腹腔积液，多考虑：胃肠道穿孔。 2009－04－27号22：00行剖腹探查术，术中见胃窦部穿孔，行胃大部分切除术。
手术确诊为：胃窦部大面积溃疡并穿孔，穿孔直径约15mm。
  螺旋ct诊断急腹症价值及总结
1：肠梗阻
肠梗阻约占外科急腹症的20%～30%。腹部平片有重要价值，根据胃肠道积气、积液、液平面的出现情况而判定有无肠梗阻，但它不能明确梗阻原因，msct在肠梗阻的病因判断、预后评估、是否需要手术等方面发挥出越来越重要的作用。对拟诊肠梗阻的病人，msct扫描需要解决以下问题:①有无肠梗阻存在；②判断肠梗阻的部位、程度以及有无绞窄的存在；③肠梗阻的病因；④需要保守还是手术治疗。  ct扫描小肠直径>3.0 cm，结肠直径>5.0 cm，考虑小肠或结肠扩张。肠梗阻最可靠且具有特异性的征象是近端扩张肠段与远端塌陷肠段管径发生明显改变的由粗变细的“移行带”。梗阻水平可由“移行带”的位置通过测量和比较狭窄前后的扩张与塌陷的肠曲长度判断。引起肠梗阻的原因多种多样，其中以肿瘤、肠粘连及各种疝气占据前三位病因，还有腹部各种外疝、肠套叠、大小肠扭转、crohn′s病、肠结核、回盲部感染等，以及各急、危重病因导致的麻痹性肠梗阻。
2：急性胰腺炎
ct对急性胰腺炎，尤其是出血坏死型的诊断有重要价值，ct扫描能直接显示胰腺的形态、大小及实质密度改变，并可发现胰周水肿及胰腺炎向腹膜后间隙各个方向扩散的范围。胰腺密度改变与病理变化密切相关，是胰腺炎分型的主要依据。
3：急性阑尾炎
虽然大多数患者根据病史、体征、及实验室检查可获得正确诊断，但仍有20%～33%患者由于症状不典型使诊断不明确,因此需影像学检查来及时作出正确诊断。
阑尾炎大多由阑尾梗阻合并感染引起，60%左右的病人有不同原因的梗阻因素，如阑尾粪石、异物等。腹部平片仅50%左右有直接或间接征象。ct  对急性阑尾炎的诊断准确率较高。平扫时可见阑尾内充满液体，钙化的阑尾结石和阑尾周围炎是很有价值的间接征象。增强后阑尾壁增厚且明显强化或强化延迟。而且可以发现阑尾周围脓肿、阑尾穿孔  等合并症。
4：胃肠道穿孔
一般x线透视或腹部平片作为首选。当发现腹腔或腹膜后间隙有气体及液体等间接征象即可诊断。对于一些重症患者、十二指肠球后壁穿孔而形成小网膜包裹及小肠穿孔导致系膜包裹的，ct检查有明显的诊断价值。
5：急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石
胆囊炎主要表现为胆囊壁增厚、毛糙，胆囊增大、胆囊周围积液，以及囊内结石，出血坏死型胆囊内ct值明显增高。胆囊及胆管内含钙量较高的结石，ct显示较好。而胆固醇结石及泥沙样结石，则显示不如b超。对于胆总管结石，ct检查不仅能显示结石的部位，而且能清楚地显示扩张的胆道系统以及有无伴发胰腺炎等。

6：泌尿系结石

一般只需平扫，在临床实践中，msct具有容积、快速的优势，提高了对微小结石的检出率。msct具有97%的敏感性、95%  的准确率。 ct能清晰显示肾及输尿管各段的高密度结石影和并发的肾盂、输尿管扩张积液，而超声因骨质、肠道气体等的影响，无法观察输尿管中段结石，对输尿管下段的结石亦常显示不佳。

7：对创伤性急腹症的诊断

ct能清楚的显示腹腔脏器损伤的准确部位和程度，并能准确作出损伤的分型诊断，对腹腔及腹膜后出血亦特别敏感。gonzalez认为ct是腹膜后血肿最好的诊断方法。

总之，msct因扫描速度快，能进行多种方法重建，对腹部解剖和病变的准确显示，使其对急腹症的诊断越来越显示出其优越性，它能及时提供正确诊断，有助于临床治疗的选择，从而使患者得到及时、合理的治疗。

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