ZT0271:【笔记】影像学检查在胰周血管成像上的应用进展

微风佛面 · 发表于 2009-5-25 05:52

[center]影像学检查在胰周血管成像上的应用进展[/center]

由于大多数胰腺癌在早期已包绕肠系膜上血管，门静脉，肝动脉，下腔静脉，脾动、静脉及腹主动脉等大血管，从而导致手术切除率低及预后差。为了更准确地判断肿瘤的可切除性，提高对胰腺癌血管侵犯征象的认识越来越受到重视。而多层螺旋ct动态增强扫描被认为是胰腺肿块性病变和显示胰周大血管最佳的单项检查手段。利用多层螺旋ct进行三期动态增强扫描，可同时完成cta检查，即螺旋ct血管成像（ct angiography）,三期扫描一般分为动脉期、胰腺期和门静脉期，延迟时间分别为20～25s，30～35s和60～70s。静脉内团注对比剂100～120ml，速度为3～4 ml／s。螺旋ct在动脉期可以获得充分强化的血管图像，对血管是否受侵或受侵的程度均优于常规ct扫描。cta更能显示血管受侵的全方位情况，对血管受侵的判断更准确。因此cta在胰腺肿瘤的术前评估中占有重要地位。因为如果肿瘤严重包绕胰周主要动静脉，肿瘤通常难以根治切除或需要对包绕血管行替代手术。高质量的螺旋ct门静脉成像能取代标准的、有创的动脉门静脉造影。raptopoulos等报道了用cta判断胰腺癌的血管侵犯情况，采用表面重建（ssd）、最大密度投影（mip）及曲面重建(cpr)等图像后处理相结合的方法，评价与胰腺癌根治术密切相关的门静脉，肠系膜上动、静脉的情况，cta与单纯ct横断面预测手术的正确率分别为96%和70%，与横断面ct相比，cta由于提高了对血管受侵的判断力，因而可提高对肿瘤术前分期准确性和可切除性的预见力。
动态增强磁共振血管成像mra成像时间短，图像伪影少，血管显示更清晰，腹部血管，尤其是门静脉系统的mra检查已在临床广泛应用。门静脉系统mra不但能清晰显示门静脉解剖和侧支循环，而且还有助于门脉血管闭塞和狭窄等病变的诊断和定位，并有望取代常规x线血管造影检查。胰腺动态增强扫描可同时完成胰腺mra检查，可以分别显示肝动脉和门静脉系统，是胰腺癌mr诊断和术前分期重要的检查技术，结合常规mr图像可以很好地判断肿瘤与血管的关系，其检查效果可与螺旋ct+cta相当。关于胰周血管受侵犯的分级标准详见表1，供参考。

胰周大血管受侵的分级标准
0级血管正常，肿瘤或胰腺与血管之间存在一层正常的脂肪结构
1级肿瘤和血管之间的正常脂肪间隙消失，对血管有或无光滑的推
   移压迹
2级血管变扁平或血管一侧轻度不规则改变
3级血管被包埋，肿瘤包绕血管至少达周长的2／3，管腔呈中心性
   或偏心性狭窄
4级血管完全阻塞或闭锁

胰腺癌的tnm分期
分期             定义
原发肿瘤的分期
t0                没有发现肿块
t1                肿瘤局限于胰腺内
t2                肿瘤浸润胰外组织（小肠系膜、结肠系膜、胆管或十
            二指肠）
t3                肿瘤侵及大动脉（腹腔干、肠系膜、脾动脉）、
            静脉（肠系膜、门静脉）、胃、结肠或脾
tx                肿瘤分期不明确
局部淋巴结
n0                无局部淋巴结肿大
n1                局部淋巴结肿大
nx                淋巴结肿大情况不明确
远处转移
m0                无远处转移
m1                有远处转移
mx                转移情况不明确

由于胰腺的解剖位置及毗邻关系与其他消化道器官相比有其特殊性，所以tnm分期对于胰腺癌的生存分析有其不足之处，胰腺癌的ct分期标准是围绕手术切除可能性和预后评估来确定的。尽管目前仍有争议，临床上有时仍采用的是根据hemrick的ct标准而制订的4期分期法，具体如下（表3）。

胰腺癌的术前分期标准
分  期       依据
第1期胰腺肿块局限于胰腺实质内，胰周结构正常
第2期肿瘤侵犯胰周脂肪层和邻近组织器官，如肠系膜血管、腹腔动
   脉干、门静脉、腹主动脉、十二指肠、胃等
第3期有胰周区域性淋巴结转移
第4期肝或其他脏器转移、腹膜种植

由于胰腺是比较特殊的消化道脏器，其解剖关系比较复杂，尤其是它与临近血管的关系比较密切，手术切除常比较困难。一般认为，第1期胰腺癌能够手术切除。第2期中仅有胰周脂肪受累时也可考虑手术切除，但有胰周血管结构或近邻脏器受累时，手术切除难度较大，常不能完全清除癌灶，术后并发症多、复发率高，因此多数人并不主张采用手术切除。第3期中若仅有胰十二指肠淋巴结肿大，则在胰十二指肠切除术（whipple resection）时清扫该组淋巴结；若有腹腔动脉干周围、腹主动脉等处淋巴结肿大时，手术已不能根治。第4期则是手术切除的绝对禁忌证。在胰腺癌侵犯血管的分期中，认为0～1级的胰腺癌可以手术切除，但2级可切除性不完全确定，倾向于能够手术切除。3～4级的胰腺癌则不能切除。

综上所述，当ct／mri显示以下征象时可考虑不能手术切除：⑴肠系膜上血管、腹腔动脉干、脾动脉、门静脉、下腔静脉等胰周主要血管被肿块包绕、包埋，甚至形成血管内癌栓时；或胰周大血管无明显受累，但胰周小血管（胰十二指肠上前、上后静脉，胃结肠干等）有受累征象时，手术切除可能性小，即使勉强切除，术后并发症率和肿瘤复发率也相当高；⑵邻近脏器受累，如十二指肠、胃、脾（十二指肠降段除外）等；⑶胰周区域性或远处淋巴结肿大；⑷肝或远处脏器转移；⑸腹膜、网膜、系膜受累，伴或不伴腹水。

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