MRI2161:疑难病例请分析

sxlcbc

（结果公布：http://www.radida.com/bbs/forum.php?mod=viewthread&tid=53115）
患者女，28岁。孕l+月出现阴道流血，自觉上腹隐痛不适，以夜间为主，为阵发性隐痛，无放射痛。上腹隆起，右上腹肋缘下扪及一包块，质中，表面光滑，活动性差，无压痛，无血流震颤。皮肤巩膜无黄染，腹壁无血管曲张。肝区无叩痛，无移动性浊音。辅助检查：cea、ca125结果正常，afp 47.4μg／l。b超检查发现肝内实性包块。

[本贴已被 jiajie 于 2009-5-11 20:08:38 修改过]

[本贴已被 翁志蓬 于 2009-5-12 23:06:43 修改过]

sxlcbc

以上图像前3幅分别是ct平扫、动脉期和门脉期；后3幅分别是mri t1wi、t2wi和增强。

联众之王

好病例！肝局灶结节增生，中心瘢痕？

sxlcbc

局灶性结节增生的英文名称称作focal nodular hyperplasia，简称fnh。多见于中青年女性，患者一般无症状，常因其他疾病或体检发现。发病率较高，且由于医学科学技术的发展，临床上该病越来越常见。该病发展缓慢，具有自限性，所以正确诊断优显重要。
fnh常为单发，但有10%~20%的病例可以多发。病变多位于肝脏表面实质，90%没有包膜。但病灶边界清楚，常呈分叶状。本病所以称作局灶性结节增生，是由于病灶内的纤维间隔把增生的肝细胞分割成大量结节，纤维组织常在病灶中央区域形成星状瘢痕。fnh病灶内枯否细胞数目和功能与正常肝组织相似。病灶内特别是纤维间隔及中央瘢痕内存在增粗的畸形血管及增生的胆管。所以，肝细胞增生结节、畸形血管、胆管增生及含有正常的枯否是细胞构成了该病的组织学特点。但是不典型的fnh可以没有典型增生结节或畸形血管，不过一般都含有增生的胆管。无论典型还是不典型结节增生，其增生的胆管与正常胆管均没有交通。有些不典型增生还可以发生囊性变。
在影像上，ct表现为：
1、平扫常呈等或略低密度；
2、动脉期实性部分明显均匀强化，中央瘢痕强化不明显或无强化；
3、由于强化明显，但有没有包膜，所以边缘清楚，常有分叶或边界毛糙；
4、门脉期和平衡期，实性部分密度下降呈等或略高密度，少数还可以成略低密度，而50%的病例中央瘢痕出现强化且高于病灶的实性部分。部分中央瘢痕或病灶周围可见迂曲增粗的畸形血管；
5、fnh病灶内一般没有钙化灶出现。
mri表现：
1、t2wi非低信号。具体表述是：60%~70%的fnh在t2wi上略高信号，30%~40%呈等信号。但几乎不表现低信号。中央瘢痕信号信号更高。
2、t1wi非高信号，具体表述是：t1wi50%~60%t1wi的fnh成略低信号，40%~50%呈等信号，几乎不表现为高信号。中央瘢痕信号更低。
3、动脉期明显强化，中心瘢痕无强化，边界和ct类似；
4、门脉期和平衡期实性部分呈等或略高信号，中央瘢痕出现强化或延迟强化，信号高于实性部分，出现率为60%~70%。出现这样的现象是由于病灶胆管和正常胆管部交通，对比剂排空障碍，因而延时扫描病灶信号反而高于正常肝组织。胆识纤维间隔和中央瘢痕不摄取对比剂，其信号明显低于病灶的肝细胞结节部分。
以上是典型的局灶性结节增生，不典型的局灶性结节增生则表现为：
1、病灶多发且可以发生囊变
2、缺乏中央瘢痕或中央瘢痕在t2wi像上呈低信号；
3、约5%~10%的fnh出现假包膜，在t2wi上呈低或高信号，增强扫描延时强化；
4、毛细血管扩张性fnh约占fnh的70%以上，由多数扩张的毛细血管活血窦及萎缩的肝细胞板混杂而成。在ct上平扫为低密度（较典型的fnh低），在t1wi上偏低，t2wi上偏高（高于典型的fnh）。动脉期增强轻度强化。随时间推移出现整个病灶的逐渐强化。
上述不典型表现可以单独出现于一个病灶，也可以在多个病灶内出现多种不同形式的不典型病灶。




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fanshl

像局灶性结节增生，但如楼主所言，局灶性结节增生随着医学科学技术的发展，已经不再是疑难病例，而且有些表现也不好解释，如局灶性结节增生动脉期实性部分明显均匀强化，中央瘢痕强化不明显或无强化；门脉期和平衡期，实性部分密度下降呈等或略高密度，少数还可以成略低密度；边缘清楚，常有分叶或边界毛糙。但是本例似感觉边缘清楚且光整。在mri像上，t2wi呈等或略高信号，而本例却呈略低信号。所以考虑本病可能依据不充分甚至和本病相背逆。如果考虑血管瘤，似乎也不太合适，血管瘤一般为边缘强化，而本例除了中心部分坏死（t1wi低信号，t2wi高信号）外，几乎是整个肿块动脉期一起强化。而且，血管瘤在t2wi像上呈显著高信号，本例明显不符；肝腺瘤有点像，边缘光整有包膜，动脉期明显强化，门脉及平衡期密度下降，而且本例afp也不高，患者系28岁女性，在生育年龄，癌胚抗原正常，这些均不支持肝癌。但是肝腺瘤由于脂肪退变和瘤内出血，半数以上在t1wi像上呈高信号，在t2wi上信号不均，约2/3为高信号，内部还可见更高的出血信号，所以考虑肝腺瘤也不太合适。但是，纤维板层样肝癌各项肿瘤指标可以不升高，动脉期强化明显，强化后迅速退出，中央纤维瘢痕不强化。在mri像上，t1wi大多呈不均匀低信号，t2wi位混杂高信号，也不符合。总之，楼主说是疑难病例，的确是这样，以上本人所列病例都不符合，看来需要另外考虑了。

余辉

孕l+月出现阴道流血,是怎么回事?出血原因找到了吗
肝脏大病灶旁有好多泡泡,不除外恶性葡萄胎啊

jiangjing

孕l+月出现阴道流血,是怎么回事?出血原因找到了吗
肝脏大病灶旁有好多泡泡,恶性葡萄胎---肝转移可能性大。或肝脏肉瘤

hejie

非常偏的一个病例,大家放开思路想象.

余辉

受楼主关于椎体病变是血管瘤的提示,本例可能也是血管瘤
首先,本例增强动脉其强化,但未达到最高强化密度,反到是第三幅图像密度最高,这个符合血管瘤典型表现,此表现放在fnh上有点牵强.
t1信号是符合的,t2信号病灶实质区为低信号,病灶周围的泡泡(子灶)是明显的高信号,而周围的泡泡增强进是符合血管瘤的.
大病灶的实质区可能与灶内出血有关,有多量的含铁血黄素沉积,所以致t2低信号

sxlcbc

希望能详细的把病例分析一下，即使没有正确答案也会有所收获。

[本贴已被 sxlcbc 于 2009-5-11 20:00:57 修改过]