X线诊断学问答（二十）

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149、如何利用试验治疗进行胸部疾病的鉴别诊断？
在胸部疾病的鉴别诊断中，利用试验治疗进行鉴别诊断是一个方法。我们认为，要想很好地利用这一方法，就必须了解哪些疾病用哪些药物最有效，一般用大剂量可收到足以使x线影像发生变化的治疗效果。此外对病人的机体状况亦应充分考虑。
（1）肺内球形病灶：在鉴别结核、炎症及肿瘤发生困难时，可先进行抗炎或抗结核的试验治疗。炎症病灶发生变化的时间，因用药种类，用药量不同而异，一般常用青霉素或其他抗生素，快者2~4周，甚至更短时间病灶即可发生变化，也有的1~2个月才发生变化。肺结核病人用抗痨药后一般1~3个月才能观察到较明显变化。
（2）肺内大片状阴影：除需鉴别炎症和结核之外，有时需鉴别是炎症还是肺不张。因分泌物阻塞所至的肺不张，经引流排痰后，几小时就可发生变化。在合理应用抗生素的情况下，肺炎一般2~4周甚至更短时间，即可发生明显变化。而肺癌引起的肺不张可无任何变化。
（3）胸腔积液：常需鉴别是结核型胸膜炎还是癌型胸膜炎，一般来说结核型胸膜炎对链霉素和雷米封反映较好，1个月内即可有变化，甚至完全吸收。癌型胸膜炎对抗痨无效。
（4）纵隔肿物：在鉴别结核、恶性淋巴瘤和纵隔良性肿瘤时，如初步疑为恶性淋巴瘤，多采用化疗或放疗。一般来说恶性淋巴瘤对化疗和放疗都较敏感，而结核和纵隔良性肿瘤无变化；如初诊为结核，可采用抗痨治疗，这是往往需1~3个月或更长时间才能发生变化。
此外用激素治疗胶源病时，有时可使肺部阴影发生较明显的变化，有人提出可以此做鉴别诊断。
必须指出，对于药物治疗疗效的分析不要片面，要具体问题具体分析，应充分了解疾病及用药情况，否则可由于不适当的理解药物的效果而误诊。例如我们曾遇到过这样一个胸腔积液病例，抽胸水配合抗痨治疗后胸水不再增多，给我们的印象似乎是结核性胸膜炎，但最后证实为肺癌。

150、只根据右上、中叶间胸膜的位置就能判断右上叶或中叶体积的大小吗？
右上中叶间胸膜显影的机会较多，右上中叶间胸膜的位置变化可以作为判断右上叶和中叶体积大小的根据之一。但因右上中叶间胸膜的位置和形状受中叶变异的影响，把叶间胸膜的位置变化作为判断右上叶和中叶体积大小的唯一标准是不全面的。有人分析了中叶的大小和形态，发现中叶中等大小的占48.9%，较小的为22.8%，较大的为21.2%，形状异常的为7.1%。所以在分析右上叶、中叶体积大小时，除应注意右上中叶间胸膜的位置外，还应参考右上中叶支气管和血管的走行，特别是前段支气管向前的分支、中叶肺动脉向外走行的上分支和下叶尖段支气管的位置。

151、在胸部侧位片上斜裂呈底向横膈的三角形阴影可见与哪些情况？
在侧位胸片上，斜裂呈底向横膈的三角形阴影可见于叶间积液和斜裂内脂肪存在。叶间积液的常见原因有结核和心功能不全，而斜裂内脂肪存在为正常表现。由于二者的性质完全不同，鉴别诊断具有重要意义。gale氏等回顾分析了212例胸部ct材料，发现其中39例有程度不同的脂肪存在，发生在一侧或双侧斜裂内。
因为斜裂内脂肪组织和斜裂内积液在侧位胸片上均可表现为底向横膈，尖端向上的三角形阴影，仅根据这一x线表现去鉴别二者比较困难。参考有无胸强游离积液和临床情况常有助于这两者的鉴别。结核性叶间积液及心功能不全引起的斜裂内叶间积液可与其他部位的叶间积液和胸腔游离积液并存，结核及心功能不全也都有其相应的临床症状。由于ct值可以分辨脂肪组织和液体，故ct对于鉴别诊断很有帮助。

152、如何鉴别结核性胸膜炎和胸膜间皮瘤？
结核性胸膜炎和弥漫性胸膜间皮瘤的鉴别诊断具有重要的临床意义。borek氏等将弥漫性胸膜间皮瘤分为三期：第一期为渗出性胸膜炎，第二期为不均匀或板状胸膜增厚，第三期为肿瘤向周围器官蔓延，，引起肺组织皱缩变形及患侧胸廓塌陷。
第一期与结核性胸膜炎的不同点是胸膜腔内液体增加快。胸腔积液开始为浆液性渗出，以后很快变为血性。全身状态差，不发烧，患侧胸疼。抗痨治疗无效。应注意检查身体其余部位以除外转移。
第二期胸膜呈板状或结节状增厚。呈板状增厚时需与结核性胸膜炎鉴别。有人认为，大量胸腔积液而纵隔不移位，是胸膜间皮瘤的特征，也有人认为胸膜间皮瘤时抽出大量积液后纵隔位置无变化，而结核性胸膜炎看不到这些征象。在胸膜间皮瘤的第二期，肿瘤可侵及邻近的肺、胸比、纵隔和横膈。
第三期胸膜间皮瘤侵犯邻近器官及组织，并可有局部或远隔淋巴结转移，经血行可转移到对侧肺及其他脏器。这时和结核性胸膜炎鉴别比较容易。
在我们的日常工作中，就曾有过把胸膜间皮瘤误诊为胸膜肥厚、结核性胸膜炎的情况。我们感到在诊断中以下两点可供参考：1、临床症状：顽固胸痛为肿瘤侵犯肋间神经引起；咳嗽痰中带血为肿瘤侵及肺脏所至。此外还有喘及全身情况逐渐恶化，抗痨治疗无效，而且胸水增长较快；2、x线表现：沿胸壁发现结节阴影时对于胸膜间皮瘤的确诊很有帮助，有时并可见肋骨破坏，纵隔不移位不是诊断的唯一根据，因有时肿瘤引起的大量胸腔积液也可使纵隔向健侧移位。应该注意，当单凭x线影像鉴别比较困难时，必须把x线所见与临床表现结合起来，以下三点值得重视：1、x线上显示病变广泛而临床症状和全身状况较轻者常为结核性胸膜病变；2、结合性胸膜病变在抗结核治疗下其症状可有改善，x线上可见病变范围也缩小；3、胸腔穿刺对于诊断有帮助。

153、如何鉴别局限性胸膜病变与肺内病变？
这里所说的限局性胸膜病变系指包裹性胸腔积液、包裹性液气胸及限局性胸膜肥厚而言。这些病变有时在x线上可表现为以下几种形态：1、肺野内的圆形阴影，可有偏心“空洞”征象；2、环形阴影，类似肺内空洞；3、多发含液气空腔；4、片状阴影。如果对于上述几种形态观察不全面，或理解不正确，容易误诊为肺结核、肺包虫、肺脓肿、肺癌、肺炎等。在分析影像时应注意以下几点：
（1）肺野内的圆形阴影：与肺内病变的区别是往往阴影的某一边（多为靠内侧的一边）清楚，而另一边较模糊。在切线位观察时，阴影的边缘与胸壁成钝角，靠胸壁的基底较宽，其附近可有胸膜增厚。值得注意的是，这种胸膜病变，在体层上也可表现为“偏心空洞”征象。
（2）环形阴影：与肺内的厚壁空洞相似。其特点是腔较大，壁不规则，附近或同侧有胸膜增厚征象。正侧位片上，“空洞”的大小，形态不一致。
（3）多发含液气空腔：这种形态的限局性胸膜病变多位于中下野内，转动体位观察可见其靠近胸壁，腔壁外缘清晰，腔内的液平面变化较快。
（4）大片阴影：胸膜增厚也可在肺野内呈大片阴影，多位于下野，转动位观察，可证明其与肺叶肺段的分布不一致，切线位可见典型的带状胸膜增厚表现。
我们感到，限局性胸膜病变虽然有时在某一体位照片上可酷似肺内病变，但如转动体位多轴观察，特别是注意切线位观察，一般是可以鉴别的。

154、包裹性胸膜病变如何与横膈、纵隔及胸壁深层肿瘤鉴别？
包裹性胸膜病变除需与肺内疾病鉴别外，有时还需要与横膈、纵隔及胸壁深层肿瘤鉴别。如：
（1）包裹性胸膜炎表现为胸壁局限性单发或多发类圆型阴影时，容易误诊为胸膜间皮瘤或胸壁深层其它肿瘤；
（2）包裹性胸膜炎表现为靠近纵隔的半圆形阴影时，容易误诊为胸膜间皮瘤或纵隔肿瘤。
（3）包裹性胸膜炎表现为膈上半圆形阴影时，容易误诊为横膈肿瘤或膈膨出。
鉴别诊断时，有以下几点可供参考：
（1）包裹性胸膜炎多发生在后胸壁和侧胸壁的下部，但肿物可发生于任何部位。
（2）包裹性胸膜炎单发多见，恶性胸壁深层肿瘤可为多发，但也可单发。
（3）包裹性胸膜炎可伴有液平面（即形成液气胸），肿瘤无此征象。
（4）包裹性胸膜炎之影像形成快，可变大或变小。胸膜肿瘤阴影逐渐形成，增大慢或迅速增大。
（5）胸壁深层恶性肿瘤可有肋骨破坏，而包裹性胸膜炎很少有肋骨破坏征象。
（6）包裹性胸膜炎起病急，有发烧、咳嗽、胸痛及白细胞增高等临床表现；胸壁深层肿瘤逐渐起病，胸痛逐渐加重，有时于胸壁表面形成肿物。
（7）超声检查可鉴别囊性和实性病变。穿刺活检可帮助鉴别。

155、如何鉴别纵隔脂肪瘤、大网膜疝及心包脂肪垫？
心包脂肪垫是一种正常表现，多见于50岁以上的较肥胖者。发生在左心膈角的机会较多，但也可以发生于右心膈角甚至双侧。在病理上，心包脂肪垫为无包膜的脂肪组织。病人一般无症状。纵隔脂肪瘤是一种主要由脂肪组织构成的良性肿瘤，有完整包膜。据统计，75%的纵隔脂肪瘤发生在前纵隔，特别以右前下纵隔多见。在临床上病人可无任何症状。大网膜疝是指大网膜脂肪经过莫氏孔（foramen of morgagni）或博氏孔（foramen of bochdalek）疝入胸腔。经莫氏孔疝入胸腔者肿块位于右侧，而经博氏孔疝入胸腔者肿块位于左侧。病人可无临床症状。
纵隔脂肪瘤、大网膜疝及较大的心包脂肪垫均可表现为肿块状影像。在常规x线上片上，它们有时需要于其它的实质性纵隔肿瘤鉴别。由于ct的密度分辨力很强，可以明确地区分囊性、实性及脂肪性肿物，因此在鉴别诊断上很有价值。关于纵隔脂肪瘤、大网膜疝和较大的心包脂肪垫之间的鉴别，由于心包脂肪垫为无包膜的脂肪，因而边界不十分清楚，而纵隔脂肪瘤和大网膜疝一般说来边界清楚。在ct扫描中如果在脂肪密度肿块中看到细线状的大网膜血管，则有助于大网膜疝的诊断，并借此与纵隔脂肪瘤鉴别。但如看不到这种细线状大网膜血管，也不能除外大网膜疝。我们曾遇到一大网膜疝病例，平扫及增强ct检查在脂肪密度肿块中均未见到明确的细线状大网膜血管影像。

156、在后前位胸片上，“肺血管影在横膈平面突然终止”这一征象有何临床意义？
在后前胸片上，两侧横膈的下方多可见到肺血管阴影。病人肥胖、乳房大、横膈平坦以及照片曝光不足等原因，可使横膈下方看不到肺血管影。有人统计，右膈下可见到肺血管阴影的范围为0~6.0cm，平均为2.1cm；左侧为0~4.5cm，平均为1.5cm。为什么在两膈下可以看到肺血管阴影呢？这是因为膈顶以下仍有部分肺脏，含气肺脏与肺血管之间的天然对比尚未完全被膈下组织所掩盖。以下原因可使这种天然对比减弱甚至完全消失：1、肺下叶疾病：如肺炎、肺不张等；2、胸膜腔病变：如肺底积液、胸膜巨大肿瘤等；3、腹腔疾病：如膈下脓肿、肝脓肿、肝大、腹水及巨大肾脏肿块等。单纯的横膈膨出由于不影响膈顶之下的肺脏与肺血管之间的天然对比，故膈下一般仍能见到肺血管影。
因为绝大多数的正常人在两侧横膈下方可见肺血管影，故当发现肺血管影在横膈平面突然终止这一征象时，即提示有病变存在的可能性，应进一步设法证实。

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