V0642：男，56岁，农民，因“呕血，黑便，气促3天”入院。

pp · 发表于 2010-12-9 20:12

病员主以3天前因进硬食后出现呕吐鲜红色胃内容物，含有食物残渣，后呕吐咖啡样胃内容物，含有暗红色血凝块，伴有上腹痛，呈胀痛，以剑突下为甚，解黑色稀大便3次，量不详。伴有活动后气促，不能平卧。无咳嗽，咯血，无粉红色泡沫痰，无夜间阵发性呼吸困难。伴有畏寒，寒战，无发热。偶有胡言乱语。
既往史：13年前有肺结核病史，治疗不详。长期饮酒，每天半斤以上。
体格检查
T36       R34       P66       BP 116/80mmHg
表情淡漠，对答切题，定向力基本准确。全身皮肤，巩膜中度黄染，唇轻度发绀，颈静脉无怒张。未见蜘蛛痣。双肺呼吸音粗，双中下肺可闻细湿罗音，右侧为甚。心界不大，律齐，P2>A2，未闻及杂音。腹软，剑突下压痛，肝区扣痛，双肾区无扣痛，肠鸣音亢进10次每分。病理征阴性。

验室检查
血象：WBC  11.7 RBC 3.50 HGB 137 PLT21 HCT  37.8
血气：PH 7.402 Pco2 18.7mmHg Po2  56.8mmHg
         Hco3 16.1mmol/L  BE-10.5mmol/L
凝血功能：PT22.1 INR1.86 APTT42.0    FBG6.01    TT20.7
电解质：K 4.23 NA 136.2    CL 98.3    Ca 1.01
生化检查：
HBS-Ag阳性 HAV-IgM阳性
ALT381 AST385 TP50.3 ALB23.7 GLO26.0 A/G 0.89 TBIL103.2 CHE1687
GLU9.8 CREA 206 CK500 LDH623 CKMB45
心脏彩超：AO24mm LA25mm IVS11mm LV36mm
EF60% LVPW9mm RV16mm RA36 MMPA18mm
腹部超声：右肝形态饱满，胰，脾，双肾未见异常。
脑CT平扫未见异常。
双肺平片如下：