PED3223:大家看看有几个考虑有出血？

小西红柿

都是新生儿，2天左右。大家看看有哪几个考虑有出血？3张图一组。
谢谢管理员的认真详细的分析和提示，这些病例ct值均低于18hu。这些大多都是早产儿，只有病例七和十一是足月的（虽然病例十一病史提供是足月，但片子上的表现还是像个早产儿）。
自从开始儿科ct的诊断后一直对新生儿的后纵裂及小脑幕边缘的出血（包括sah和硬膜下出血）有疑惑，因为大多数新生儿的后纵裂及小脑幕边缘都不同程度的密度增高，特别是早产儿。可以说早产儿后纵裂及小脑幕边缘密度一点也不高的很少。有的书上介绍新生儿的后纵裂及小脑幕边缘密度是可以稍增高的，因为是静脉血的缘故。但没有详细的讲解诊断标准。我贴的这些病例是我最近一周前后所遇到的，有很多模棱两可的，真希望能有专门搞过这方面研究的专家讲解一下。
病例一：



病例二：



病例三：



病例四：



病例五：



病例六：



病例七：



病例八：



病例九：



病例十：



病例十一：



病例十二：



病例十三：



病例十四：

[本贴已被 翁志蓬 于 2010-4-27 20:35:16 修改过]

[本贴已被 小西红柿 于 2010-4-28 7:47:34 修改过]

[本贴已被 小西红柿 于 2010-4-28 7:51:51 修改过]

翁志蓬

感谢楼主的慷慨，一口气就上传了14份疑似蛛网膜下腔出血的病例！这么丰富的影像资料，不去好好学习学习，研究研究，就太对不起楼主了。

先上传一篇专著：
足月新生儿缺氧缺血性脑病
    足月新生儿缺氧缺血性脑病(hie)是指围生期窒息缺氧所致的脑损伤。是围生期新生儿期脑损伤的主要疾病，也是引起日后脑瘫、智低、生长发育落后、癫痫等疾病的重要因素。
【病因和发病机制】
    本病主要见于有严重窒息的新生儿，往往有宫内窘迫史，影响胎儿脑细胞的能量供应。脑的能量来源几乎全由葡萄糖氧化而来，但脑内糖元很少，而葡萄糖及氧全靠血液供给，故缺氧、缺血首先影响脑的代谢。在缺氧的情况下，糖酵解作用增加3～10倍，大量丙酮酸被还原成乳酸，产生的atp量下降。钠钾泵的异常引起k+．mg+等自细胞内逸出，na+及ca2+进入细胞内造成细胞毒性水肿。
【病变发生的部位及引起的病理改变】
    病变发生的部位、程度与缺血持续的时间及新生儿脑成熟程度有关。hie的病理改变有神经细胞水肿、坏死、血管自动调节功能障碍、脑梗死、静脉淤血、静脉性脑梗死、新生毛细血管增生、血脑屏障破坏以致红细胞及血浆蛋白渗出。
    新生儿髓鞘形成活跃，主要在大脑皮层中央前回、后回、基底节、丘脑腹外侧、颞叶内侧等处。其需氧量最高，代谢旺盛．对缺氧缺血最敏感，容易引起细胞坏死。足月儿脑室旁室管膜下血管发育成熟，血管分水岭区向皮层方向移动，即在大脑前、中动脉与大脑中、后动脉交界处，即矢旁区。在缺氧缺血时髓鞘形成活跃区及分水岭区的矢旁区最易发生病变，有选择性地发生于皮层及皮层下白质。而早产儿由于血管分水岭区是在脑室旁，因此病变主要发生在脑室旁室管膜区。
【临床表现】
    诊断依据主要靠
    ①有明确的可导致宫内缺氧缺血异常的产科病史，如脐带绕颈、绕身、前置胎盘、胎盘早剥、严重妊高症以及产程延长。
    ②有严重宫内窘迫。
    ③出生时有重度窒息。(多生后不久出现神经症状：意识障碍、过度兴奋、易激惹、嗜睡、迟钝、抽搐、甚至昏迷等）。
【ct表现】
    ①轻度，散在、局灶性白质低密度影，分布于两个脑叶。
    ②中度，白质低密度影超过两个叶，灰、白质对比模糊。
    ③重度，弥漫性白质低密度影，灰、白质界限消失，但基底节、小脑尚属止常。双侧基底节与丘脑呈对称性密度增高．提示存在基底节、丘脑损伤。
    蛛网膜下腔出血(sah)时，ct扫描有四种表现：
    ①沿大脑表面线状高密度影(ct值>40hu)。
    ②脑裂尤其多见于纵裂后部、直窦和窦汇以及各种脑池包括四叠体池、小脑上池和小脑环池等呈高密度影。
    ③直窦和窦汇sah呈“y”形条状高密度。
    ④小脑天幕上sah呈“m”形高密度。
【原文出处】潘恩源,陈丽英,主编.《儿科影像诊断学》,北京:人民卫生出版社,117-118.

接着是“pp”会员转载的一份幻灯片《hie mri表现及病理基础》
http://www.radida.com/radinet/read.php?tid=40225

网站上还有不少hie病例：
http://www.radida.com/searchresult.asp?searchtxt=hie&searchtype=forum

[本贴已被 翁志蓬 于 2010-4-27 22:06:34 修改过]

翁志蓬

我的体会：
1、新生儿sah常有明确的缺氧病史
2、新生儿sah常合并缺氧缺血性脑病（hie）
3、新生儿sah最常见的ct表现是窦汇、横窦、小脑幕、大脑镰密度增高。

这些病例楼主都没有提供病史，不过估计应该都有缺氧病史，另外部分病例也可以通过颅脑外形的改变及头皮下血肿判断患儿做了钳产或吸引产术，而钳产及吸引产一般都是产程过长，胎儿出现宫内窘迫才实行的助产方式，可以间接判断患儿有缺氧病史。
楼主也没有提供脑白质的ct值，一般的观点是脑白质ct值低于18hu可以诊断sah，且sah的严重程度与ct值呈负相关性（不过也有不同的观点，详见：http://www.radida.com/radinet/read.php?tid=24072）。楼主没有提供ct值，只能靠目测判断了。

这十四个病例，我考虑全部都有hie，除病例二外，其余病例都合并sah：
病例一：
头颅变形，考虑钳产。脑白质密度普遍减低，符合hie。窦汇密度增高，考虑sah。
病例二：
有轻度hie，但不考虑sah。
病例三：
重度hie。窦汇及横窦密度增高，考虑sah。
病例四：
中度hie。窦汇密度增高，考虑sah。
病例五：
中度hie。窦汇及横窦密度增高，考虑sah。
病例六：
中度hie。窦汇及横窦密度增高，考虑sah。
病例七：
左额部头皮下血肿，考虑产伤。中度hie。小脑幕密度增高，考虑sah。
病例八：
左额部头皮下血肿，考虑产伤。中度hie。窦汇及横窦密度增高，考虑sah。
病例九：
中度hie，窦汇及横窦密度增高，考虑sah。
病例十：
轻度hie，窦汇及横窦密度增高，考虑sah。
病例十一：
轻度hie，大脑镰密度增高，考虑sah。
病例十二：
头颅变形，考虑吸引产，中度hie，右侧乙状窦增宽，密度增高，考虑sah。
病例十三：
轻度hie，窦汇、横窦、左侧外侧裂池密度增高，考虑sah。
病例十四：
中度hie，窦汇及横窦密度增高，考虑sah。

[本贴已被 翁志蓬 于 2010-4-27 22:41:39 修改过]

小西红柿

谢谢管理员的认真详细的分析，这些病例ct值均低于18hu。不过很抱歉忘记提示大家这些大多都是早产儿，只有病例七和十一是足月的。

zy_zj

有书上说过，新生儿血液浓度高，密度也可以高些。我在工作中也遇到过类似的。我们教授说是正常。儿科大夫也说患儿基本正常。我现在还是模棱两可。只描述，不诊断！！

赵物学

全都是hie 第789 10 11考虑sah
要想知道是不是做mr

dyqct

考虑：1、hie+sah（1、3、7、9、10、11、13、14）.
         2、hie（4、6、12）。
      3、正常（2、5、8）.

卜一

所有病例均有不同程度“hie”，其中第二病例无“sah”外，其它均有不同程度的“sah”！

37度

我的体会是大部分新生儿都有少量蛛网膜下腔出血。

杀毒软件

以下是引用37度在2010-4-29 16:46:00的发言：[br]我的体会是大部分新生儿都有少量蛛网膜下腔出血。

同感