X线诊断学问答（二十三）

zb5205

170、x线检查发现心脏、大血管钙化有何价值？
主动脉，冠状动脉，心脏瓣膜，心内膜及内膜下，心包等部位均可发生钙化。采用胸部平片，体层，记波摄影等可以发现钙化。近年来开展了高电压照片，增强透视，x线电影，ct检查等方法，发现心血管钙化的机会就更多了。x线检查发现心血管钙化对于诊断和治疗有价值。
主动脉钙化：可见于动脉硬化，梅毒性动脉炎。前者的钙化多发生在主动脉弓部，呈月牙状，而后者的钙化可发生在升主动脉及主动脉弓，多呈连续的线状。
冠状动脉钙化：多在尸检中发现，x线检查发现的机会较少。
心脏瓣膜钙化：二尖瓣区的钙化可发生在瓣叶，纤维环即乳头肌，钙化可呈星状，块状及不规则状，多见于风湿性瓣膜病。发现这些钙化对于手术方式的选择和估计预后有帮助。
心内膜及内膜下钙化：可发生于左心房壁，比较少见，可见于风湿性瓣膜病。
心包钙化：多见于缩窄性心包炎，在正位高电压摄片及侧位片上显示较清楚，表现为沿心影边缘的弧线状阴影。

171、观察心脏记波摄影片时，应怎样分析波形、波幅和波数？
记波摄影是观察心脏和大血管搏动的特殊检查方法，可分为连续式记波摄影和阶梯式记波摄影两种。目前运用较为广泛的是连续式。在观察连续式心脏记波摄影片时，应怎样分析波形、波幅和波数呢？
波形与舒张期的长短有密切的关系。以连续式记波摄影片上的心室波为例，上缘较倾斜代表心室舒张期，下缘较平直，代表心室收缩期。正常人的心率以每分钟75次计，每一心动周期约0.8秒，心室收缩期与舒张期之比为3：5。若舒张期缩短，心室波的上缘也就变短，使波形发生改变。于缩窄性心包炎及心肌病变可见到这种变化。
波幅与心脏搏出量及脉压差的大小有关。心脏搏出量减少时，波幅变小。心包积液，缩窄性心包炎，心肌病是可有此种表现。主动脉瓣关闭不全时，由于脉压差较大，波幅也变大。
波数的多少反映了心率的快慢，心率则与患者的精神状态，有无传导障碍以及许多其它因素有关。波数的多与少可与波幅和波形的异常并存。
分析记波摄影片时首先应认识在后前位上心影各弧段波形和波幅的特点。心室波上斜下直，主动脉波则与此相反，心房波为心房运动与心室传导的双峰综合波。左心室波幅为6~8mm，主动脉波幅为4~5mm，肺动脉波幅为2~3mm，心房波幅为1~2mm。
在判断心室有无波形时应注意不要将呼吸误认为心血管搏动。在前者，主动脉与心室的波形相同，借此可与心血管搏动区别。在判断波幅是否变小时应注意不要将近膈面的左心室段小波误认为异常，因为在正常时从心尖部到心底部波幅可以逐渐增大。与异常的区别是非区域性。升主动脉段及右心房段的波幅正常时均小于左侧，切勿认为是异常。如后前位的记波摄影所见与其他检查结果不符时可作左前斜位记波摄影或透视进一步观察。

172、哪些先天性异常能引起上纵隔血管影增宽？
能引起上纵隔血管影增宽的先天性异常有肺静脉畸形引流、左上腔静脉残留、双主动脉弓、右位主动脉弓等。
（1）肺静脉畸形引流：一部或全部肺静脉不与左心房相通而直接与右心房、腔静脉或其主要分支相通的畸形，称为肺静脉畸形引流。按其引流部位的不同，可分为心上型，心脏型，心下型，和混合型。心上型指肺静脉血引流至左上腔静脉，左无名静脉，右上腔静脉及奇静脉等。心脏型指肺静脉血引流至右心房或冠状静脉窦。心脏下型指肺静脉血引流至下腔静脉，门静脉，肝静脉等。引流至多个部位者称为混合型。异常引流径路多为左上腔静脉，冠状静脉窦，右心房及门脉系统。完全性的肺静脉畸形引流不仅有由左至右的分流，而且还有由右至左的分流（通过房间隔缺损或未闭的卵圆孔）。
在完全性肺静脉畸形引流中，如果肺静脉血引流至左上腔静脉，则能形成双上纵隔阴影增宽。此时肺静脉血集中在共通的肺静脉，经左上腔静脉→无名静脉→右上腔静脉流至右心房，因此使这些静脉扩张，上纵隔阴影增宽。扩张的血管影与心影相连，状如“8”字哑铃形。在部分性肺静脉畸形引流中，如左肺静脉引流至左上腔静脉，也能形成与上述影像类似的x线表现，但此时肺静脉扩大不显著。
（2）左上腔静脉残留：残留的左上腔静脉通过冠状静脉窦开口于右房。左、右上腔静脉之间有上腔静脉间静脉，在x线上，与左上纵隔阴影的外侧可见带状影，在食管造影时于侧位或第一斜位上可见扩张静脉窦的压迹。
（3）双主动脉弓及右位主动脉弓：升主动脉在气管前上行，与气管和食管的两侧形成两个动脉弓时称双主动脉弓。两个主动脉弓各自分出颈总动脉和锁骨下动脉，然后会成降主动脉下行，走行在食管后方。当双主动脉弓的某一侧占优势时可压迫气管，有时在两侧均压迫气管。食管造影时，于后前位上可见食管有双向压迹，在侧位可见食管后缘有压迹。
右位主动脉弓与左侧主动脉弓的分支相同，只是转位而已。可有异常左锁骨下动脉及左动脉导管。右位主动脉弓有时与双主动脉弓较难鉴别。

173、在先天性心血管疾病的诊断中有哪些比较常见的特殊的x线征象？
一些特殊的x线征象对某些先天性心血管疾病的诊断很有帮助，比较常见的有以下几种征象：
（1）漏斗征：在后前位胸片上表现为主动脉弓下方的降主动脉起始部扩张，其以下降主动脉与肺动脉段相交处又骤然内收，状似漏斗。这种表现见于动脉导管未闭。
（2）肺门舞蹈征：表现为肺门部较大肺动脉扩张、搏动明显增强。肺门舞蹈征可见于房或室间隔缺损、动脉导管未闭、心内膜垫缺损等。
（3）“8”字征：此征见于完全性肺静脉畸形引流。因两侧上腔静脉或/和无名静脉扩张，两上纵隔阴影增宽并向外膨隆。增宽的纵隔阴影与其下方的心影相连，状如“8”字，故称“8”字征。
（4）升主动脉明显增宽：此征与搏动增强并存，可见于永存动脉干。
（5）肋骨切迹：为迂曲扩张的肋间动脉对肋骨下缘的压迫侵蚀所致。在x线片上可见肋骨下缘呈凹陷的切迹。这一征象见于先天性主动脉缩窄。
（6）“3”字征：见于先天性主动脉缩窄。此征的上弧为扩张外凸的左锁骨下动脉或缩窄部近端的主动脉弓，下弧为缩窄后主动脉扩张，两者间的切迹即为缩窄部位。
（7）纵隔血管影狭窄：可见与大动脉转位。在后前位片上表现为纵隔血管影狭窄，但在左前斜位上可见纵隔血管影增宽。
（8）镰刀征：此征可见于部分性肺静脉畸形引流。表现为自肺门下部通向膈下的带状血管阴影，此影沿右心缘走行，多与右心缘平行，状似镰刀，故称镰刀征。
（9）食管双压迹：此征可见于双主动脉弓，在后前位片上于上纵隔两侧可见突出的主动脉结，食管造影时于后前位可见食管有双向压迹。

174、x线检查可以作“二尖瓣型心脏病”或“主动脉瓣型心脏病”的诊断吗？
在x线上，心脏增大和心脏的旋转可引起心影形状的改变。心脏影普遍增大也称为普大型心脏，心包积液所引起的心影增大也称为普大型心脏。普大型心脏的x线表现是心影均匀的向两侧增大。“二尖瓣型”心脏在正位像上表现为主动脉结缩小或正常，肺动脉段膨隆，左心缘下部略圆隆，心尖上翘，整个心脏状似梨型。“主动脉瓣型”心脏在正位像上的表现是主动脉结较为突出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏状似靴型。
由上可见，所谓普大型、二尖瓣型及主动脉瓣型等不过是为了便于描述心脏阴影外形变化所应用的名词，它不代表任何具体的心脏大血管疾病。因为它是x线征象而不是疾病，所以在x线诊断报告中诊断“二尖瓣型心脏病”、“主动脉瓣型心脏病”或“普大型心脏病”是不恰当的。二尖瓣型心脏常见于二尖瓣疾病（特别是风湿性二尖瓣狭窄）、间隔缺损（特别是房间隔缺损）、肺心病、肺动脉瓣狭窄等。主动脉瓣型心脏常见于主动脉瓣疾病、高血压性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、心肌病等。普大型心脏病多见于大量心包积液、心肌病、联合瓣膜病等。
在作心脏病的x线诊断时除应注意分析心影形态，哪一个心房或心室增大之外，还应注意肺血的变化以及临床上杂音的性质、心电图、超声改变等。如果心影呈二尖瓣型，肺循环高压，在心尖部听到舒张期杂音时可考虑为二尖瓣狭窄。如果心影呈二尖瓣型，有肺动脉高压、慢性支气管炎及肺气肿，并有颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等右心功能不全的表现，三尖瓣区有收缩期杂音或无杂音时可考虑为肺心病。如果心影呈二尖瓣型，肺血增多、胸骨左缘第二、三肋间可闻ⅱ~ⅲ级以上的收缩期杂音时，可考虑为房间隔缺损。如果心影呈主动脉瓣型，血压增高并有左心功能不全症状者可考虑为高血压性心脏病。如果心影呈主动脉瓣型，有充血性心力衰竭症状，心尖及胸骨左缘可闻收缩期杂音，无高血压病史，心电图示有心律紊乱或出现异常q波时可考虑为充血性心肌病。当心影呈普大型，有心包填塞症状，听到心包摩擦音，透视下可见心搏减弱或消失时可考虑为心包积液。当心影呈普大型，患者心悸、气短，心尖或胸骨左缘听到ⅱ级左右的收缩期杂音，心电图示有心律紊乱或异常q波时亦应考虑为充血性心肌病。

175、根据x线影像能诊断心功能不全吗？
心功能不全是指在心脏失去代偿能力的情况下，由于心脏不能正常的排出从大静脉回流来的血液，动脉系统发生供血不足，而静脉系统发生淤血。心功能不全的初期常仅累及心脏的一侧，可分左心和右心功能不全，继续发展则成为全心功能不全。
引起左心功能不全的常见疾病有高血压病、冠状动脉疾病、主动脉瓣关闭不全或狭窄、二尖瓣关闭不全等。
引起单纯右心功能不全的常见疾病有肺心病、肺动脉瓣狭窄及房间隔缺损等。此外，许多右心功能不全是继发于左心功能不全。
左心功能不全主要病理表现为肺淤血，在x线上表现为肺静脉增宽。发生间质肺水肿时增宽血管影边缘变模糊，并可有小叶间隔增厚（克氏线出现）及胸腔积液（包括叶间积液）。若出现从肺门向周围扩延的大片阴影时说明有肺泡性肺水肿的发生。心影增大以左侧为主。但有时仅从心影上判断有无左心功能不全比较困难。
心功能不全引起的胸腔积液多见于右侧，这是为什么呢？这于产生胸水的过程有关。壁层胸膜的静脉回流，大部分入奇静脉系统，而脏层胸膜的静脉主要入肺静脉。心功能不全可引起左房、右房压力上升，因而产生胸水；由于右肺平均静脉压大于左肺，右肺容量大于左肺，右肺的表面滤出面积也大于左肺，因此心功能不全时以右侧胸腔积液为常见。
右心功能不全的主要病理表现为体静脉系统淤血（包括门静脉循环）。在x线上，心影增大以右心为主，可见上腔静脉和奇静脉的扩张。一般认为克氏线的出现是左心功能不全的表现，但近年来有人认为，右心衰竭也可出现克氏线。因为右心衰竭时，体循环静脉压升高，使胸导管引流发生障碍，从而发生淋巴淤滞，在胸片上则可出现克氏线，但出现的机会要比左心功能不全少的多。
心功能不全的诊断应以临床症状和体征为主，无视临床症状和体征诊断心功能不全是不够全面的。但另一方面，x线检查结果也能提供许多对临床很有价值的资料。据某些文献报导，一部分心功能不全的病人间质性肺水肿的x线表现出现在临床表现之前，如能及时发现这些征象，对病人的诊断和治疗就很有帮助。

176、四弧征、双弧征、食管移位是二尖瓣狭窄的特征性x线表现吗？
二尖瓣狭窄所致的血液动力学变化可引起左心房和右心室增大，因而在后前位像上心影右缘可出现双弧征，血管心脏的左缘可出现四弧征，食管造影时在右前斜位上右可见食管移位。其他心脏病也可出现这些征象吗？根据我们观察可以出现这些征象，但出现的机会比二尖瓣狭窄要少。有时误诊是由于对病情缺少全面分析，孤立的看待某一征象。
我们观察双弧征、四弧征和食管移位分别可见于下列疾病：
右心缘双弧征：可见于二尖瓣狭窄、心肌病等。
左心缘四弧征：可见于二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎、动脉导管未闭等。
食管移位：可见于二尖瓣狭窄、动脉导管未闭、缩窄性心包炎、心肌病、动脉硬化性心脏病等。
单纯二尖瓣关闭不全也可有左心房增大的x线征象，但在临床上，单纯二尖瓣关闭不全远较单纯二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄合并关闭不全少见。

177、二尖瓣分离术后进行胸部x线检查应注意观察什么？
二尖瓣分离术是治疗二尖瓣狭窄的一种外科方法，手术的目的是将瓣膜交界的粘连分开，以扩大瓣膜口，使在舒张期有足量的血液由左心房至左心室。二尖瓣分离术可改善二尖瓣狭窄所致的心肺血液动力变化，因此心肺血液动力变化的改善情况是判断术后疗效的客观标准之一。具体方法是将术前与术后的x线片进行对比。根据我们观察，x线表现是否改善与临床是否好转是一致的。
（1）手术后x线检查：指在术后1~2天内进行的x线检查，目的是观察有无术后并发症。术后1~2天心影较术前增大，为心包反应所致；胸膜反应可导致胸腔积液，一般积液量不多，两周之内即可吸收。在并发症中应注意有无肺炎、肺不张、肺梗塞等。
（2）术后近期变化：指术后4~6个月的变化而言，此时肺淤血有明显改善者占85%，轻症者心影可恢复正常。
（3）术后远期变化：指术后一年以上的改变而言。此时如病情恶化，可发现以下改变：
1）肺循环高压再现或加重，这种情况可见于二尖瓣再狭窄。
2）心脏改变：①右心室大，见于二尖瓣再狭窄、三尖瓣关闭不全；②左心室大，见于继发二尖瓣关闭不全；③全心大，见于风湿活动和心肌损害。
据统计，二尖瓣分离术后的大部分病例其临床症状较术前有不同程度的好转。在x线上，肺淤血情况可较术前改善，心脏亦可较术前缩小。

黑白光影

楼主辛苦了，谢楼主提供学习资料！

随光逐影

感谢楼主提供学习资料。

dyqct

不错。

37度

谢谢 学习了。

影像行者

谢谢