上腹部脏器较多，结构较为复杂，包括了肝、肾、脾、胰、胆道系统、胃、部分小肠和结肠，还有错综复杂的动脉系统、静脉系统和门脉系统，今天我重点讲的是肝脏的ct检查及它正常表现，讲得不对的地方请各位同行批评指出。
肝脏的扫描方法
一、扫描方法
１、平扫：很重要，尤其对肝密度改变的弥漫性病变如脂肪肝的显示，还能显示结石或钙化．
２、增强扫描：我们医院用的是部分团注＋部分滴注的方法，采取这种方法是由于我们ｃｔ机扫描速度慢决定的。
３、延迟扫描：常指的是扫描结束后五分钟至半个小时甚至几个小时后，再进行重复扫描。
二、现代螺旋ｃｔ双期增强扫描
螺旋ｃｔ从单排发展到双排、四排、十六排甚至６４排，据我所知我们中国内地已有多家医院上了６４排ｃｔ，协和附一院、北京安贞医院，哈尔滨医科大学，安徽医科大学和解放军总医院等，中山医一附院及重庆医科大学也将要购买。它快到什么程度？它在描速度上是一个巨大飞跃，在常规高分辨率扫描下，１秒之内可以完成单脏器检查，５秒钟完成心脏扫描检查，１０秒可以完成全身大范围检查，我们知道，造影剂经上肢静脉注入体内后，２ｓ到达ｒｖ，６ｓ到达ｒｖ，８－１０ｓ到达肺ａ，１５－２５ｓ到达腹主动脉或肝动脉，５５－６０ｓ到达门静脉，有了螺旋ｃｔ，我们就能在造影剂到达相应的器官同时时进行扫描，比如做冠状动脉扫描后再进行图像重建，就可获得清晰的血管。又比如说，肝脏的血液供应有肝ａ和门ｖ双重性，其中肝ａ占２０－２５％，门ｖ占７５－８０％，正因为肝脏的血液供应有这个特点，专家们利用螺旋ｃｔ对肝脏进行了研究，对肝脏进行多期扫描，比如说动脉期扫描和门ｖ期扫描，甚至动脉早期扫描和静脉早期扫描。也就是说，在高压注射器以３ml／s的速度推注造影剂后进行第一次全肝扫描，为ａ期扫描；在开始注射造影剂后第５５－６０ｓ再行全肝扫描，为门ｖ期扫描。在ａ期，正常肝实质仅见轻度强化，到了门ｖ期，全肝实质才明显强化。我们有了螺旋ｃｔ，又掌握了肝脏的血液供应特点，对一些疾病的诊断轻车熟路。比如说肝细胞癌，它主要是肝ａ供血。在ａ期，在周围正常肝实质还未明显强化时肝细癌明显强化，而到了门ｖ期，当周围正常肝实质明显强化时肿块的强化程度与周围正常肝实质的明显强化相对比，又显得强化减弱了，肝癌的这个强化特点也就是我们常说的“早出早归”。值得一提的是，“早出早归”指的并不是造影剂刚进到肿块马上又出来，实际上增强后肝癌的ｃｔ值的绝对值在门ｖ期还要比动脉期高，我们讲肝细胞癌到了门ｖ期它强化减弱是相对于正常肝而言的，因为正常肝是门ｖ供血为主，所以到了门ｖ期正常肝明显强化，而靠肝ａ供血为主的肝癌到了门脉期它强化要比正常肝要弱。掌握了肝癌的血供特点，通过ａ期、门ｖ期的对比，诊断肝癌就有把握，就不容易漏诊了。
肝内还有很多病变，通过双期扫描，充分显示病变的血供特点，从而达到明确诊断的目的。比如说肝脏的局灶性结节增生，肝血管瘤等。
肝脏的解剖
一、肝脏的分叶与分段
仅依据肝脏外形的沟裂，将肝分为左、右、方、尾状四个叶，这种分叶分段法与肝内管道的分布并不完全相符，必须依据肝内管道系统的全面并结合肝的外形平划分肝叶和肝段。依据三个叶间裂、三个段间裂分为左内、外叶、右前、后叶和尾状叶。外科常依据这种分叶和分段进行手术切除。
二、肝内血管和胆道系统
肝脏的血管系统包括门ｖ、肝ａ、肝内胆管、淋巴管和肝ｖ。肝脏的营养血液供应有肝ａ和门ｖ双重性，其中肝ａ占２０－２５％，门ｖ占７５－８０％。门ｖ、肝ａ和肝内胆管是相伴而行，它们共同包在结缔组织鞘内称门管系。门ｖ较粗，ｃｔ易于发现，如果扫描速度快，肝ａ也可看见。肝内胆管如不扩张的话是看不到的。
肝内胆管扩张的病人，扩张的胆管其走向都是和门ｖ一致的。
中心点征――为扩张的胆管包绕门脉的生动表现。
为什么肝内胆管结石或肝内胆管肿瘤会引起相应的肝叶萎缩？
在此，我想讲一下门ｖ的解剖结构。肝门ｖ系统收集食管腹段、胃、小肠、大肠、胰、胆囊和脾的血液，正常情况下，门ｖ血液注入肝血窦。肝ｖ与一般静脉不同，它的始末均为毛细血管，一端起始于胃、小肠、大肠、胰、脾的毛细血管，另一端终于肝小叶内的血窦，而且肝门ｖ及其属支均缺乏瓣膜，由于这些特点，无论肝内或肝外的门ｖ阻塞，均可引起血液逆流，均可导致门脉高压。
为什么肝会好发转移瘤？
三、肝管
左右肝管汇合成肝总管，位于门ｖ的外侧，它是肝内、外胆管的分界。如果胆管扩张，在肝内、外均可表现为与门ｖ平行的“双管”征。
四、肝静脉
肝ｖ起于肝小叶的中央ｖ，逐级汇合，最后合成三大支，即左肝ｖ、中肝ｖ和右肝ｖ位于肝脏较高层面，近膈面处汇入下腔ｖ。
胆道系统
胆道系统像一棵树，肝内胆管是树枝，左右肝管是主干，肝总管、胆囊管是树干，胆囊就像一个果实长在树干上。
在肝内，胆管、门ｖ、肝ａ三者是相伴而行的。肝内胆管直径不超３mm，左右肝管在肝门汇合形成肝总管。胆总管直径一般为３－６mm，不超过８mm。肝总管长约２０－３０mm，与胆囊管汇合形成胆总管，胆总管进入胰腺或胰后再进入十二指肠，在十二指肠壁与胰管合并形成壶状扩大的入口，叫ｖater氏壶腹。
胆囊壁厚薄均匀，小于３mm。
胰腺
胰腺分钩突、头、体、尾部。从头至尾逐渐变细。胰尾位置最高，在左肾上腺前方，尖端指向脾门。胰体位于中线，背侧有腹腔ａ或肠系膜上ａ。胰头偏右，下腔ｖ前方。钩突前方是一对血管，为肠系膜上ａ、ｖ，钩突外侧是十二指肠降段，下方为十二指肠水平段。
胆总管穿过胰头部，与胰管在十二指肠乳头部汇合。
胰腺外形、大小、位置变异较大，不能以测量绝对值来断定有无病变，而要注意各段的比例关系，胰头到尾部逐渐变细。６０岁后萎缩，外形呈锯齿状。
脾脏
脾脏的强化：:约50%正常脾在v注射造影剂后早期扫不均匀的强化，不要误认为病变。
正常解剖：位于左膈下，内缘有较深的切迹，脾脏形态变化较大，容易误诊。一般脾不超过１５ｃｍ，ｃｔ上在一个层面上不超过５个肋单元。
脾密度均匀，ｃｔ值约为４２ｈｕ，比较恒定的是肝ｃｔ值稍高于或等于脾，但从不低于脾，否则可能就有脂肪肝。
脾的先天变异和畸形
１、副脾：
２、游走脾
３、多脾综合征
肾上腺
右肾上腺位于肾周间隙内，周围有脂肪组织，右肾上腺位于下腔ｖ后方，外侧是肝，内侧是膈肌脚，在肾以上１－２ｃｍ，比左肾上腺略高。倒ｙ形最常见。左肾上腺和左肾上极多在一个层面，内侧是左膈肌脚，前后和主动脉持平，倒ｙ形最常见。
肾上腺的测量没有意义，正常外形呈细线状，局部增粗容易诊断，少数表现为弥漫增粗的与同层膈肌脚相比较，正常者比膈肌脚最厚部分要细。
肾脏
位于后腹膜，肾实质分为皮质和髓质。肾门在肾的中部，充满脂肪，肾ａ、ｖ在肾门汇合到腹主动脉和下腔ｖ，肾ｖ相对较粗，容易显示
ｃｔ平扫时，皮髓质ｃｔ值相似，如果扫描速度快，皮质在１０ｓ内明显强化，与低密度髓质区别开来，１分钟后，髓质增浓，最后皮髓质密度相等。
肾实质外有肾包膜，包膜外有脂肪，脂肪外有肾筋膜，前后肾筋膜把腹膜后分为前肾间隙、肾周间隙、后肾间隙。
前肾间隙有：
肾周间隙有：
肾后间隙：
[本贴已被 翁志蓬 于 2009-6-25 1:04:37 修改过] | 
发表于 2005-9-7 22:27
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