CT22807:肝脏占位增强

qian

（结果公布：http://www.radida.com/bbs/forum.php?mod=viewthread&tid=71064）
女，64岁，右上腹不适，b超未见异常，行ct扫描，发现肝左叶前缘一直径约2cm的低密度影，请大家看看！

[本贴已被 jiajie 于 2009-10-24 13:02:10 修改过]

[本贴已被 jiajie 于 2010-9-19 18:34:14 修改过]

影像的学

似乎是肝与腹膜之间的组织!你在好好看看!

尚峰

肝圆韧带。

卜一

容积效应！

zxl51642

未见明显异常。

平安是福

未见明显异常。

深泽交通

各期都没有强化 还是考虑小囊肿

jiahui7z

浪费钱。

lkc8963

考虑镰旁肝假病灶。
镰旁肝假病灶位于肝左叶内侧段或(和)左叶外侧段前缘镰状韧带旁,其部位特殊。本组绝大多数为单发性,且多位于左叶内侧段,少部分位于左叶外侧段；少数(5%)有2个镰旁肝假病灶,分别位于左叶内侧段和左叶外侧段且呈对称性分布。镰旁肝假病灶多较小,最大径为2.5 cm；其形状不一,可为不规则形、类圆形或三角形。笔者据此将镰旁肝假病灶分为a型和b型,将平扫呈等密度者称为a型镰旁肝假病灶,而平扫呈低密度者称为b型镰旁肝假病灶。
镰旁肝假病灶的形成原因和机制
　　关于镰旁肝假病灶的形成原因,目前认为有以下两种:①镰旁肝局部特殊血供因素；②镰旁肝局部脂肪浸润。
镰旁肝局部特殊血供因素　　ct增强扫描(门脉期)所见镰旁肝假病灶与ctap上显示的镰旁门脉灌注缺损假病灶在部位和大小方面相当一致,提示这些患者该区域没有或较少门脉供血。按肝血供平衡的一般原则,门脉血供减少,则肝动脉血供要增加,但单层动态ct、螺旋ct肝动脉期扫描以及cta(ctangiography)并未见到镰旁肝假病灶区域的异常强化表现,说明这些患者该区域既无(或较少)门脉血供,也无(或较少)肝动脉血供,而是可能接受其他来源的血供,其静脉血供可能来源于附脐静脉。这种假设可进一步从以下几方面得到支持:①在解剖上,部分人附脐静脉(数条细小静脉)收集脐周的部分血液,沿着位于肝镰状韧带游离缘的脐静脉索(即肝圆韧带)走行并进入肝左叶,经肝血窦与门脉左支相通,正常时附脐静脉的血流是向肝性血流；②文献报道及本组结果均显示镰旁肝假病灶很少发生在肝硬化患者,这可能是因肝硬化门脉压力明显增加,附脐静脉的向肝性血流变成了离肝性血流；③胸廓内动脉造影ct发现镰旁肝相应区域有强化；④能量多普勒超声(power doppler ultrasound)发现附脐静脉与镰旁肝假病灶区域相连。这些均反映了附脐静脉的解剖和血流动力学表现。
　　因门脉回流较来源于前腹壁肌肉的附脐静脉回流相对较快,快速团注对比剂后适时地(门脉期)快速扫描,将提高肝实质与镰旁肝附脐静脉回流区域的强化(密度)差别,从而出现镰旁区域肝左叶低密度假病灶；进入平衡期或延迟期后,动脉和静脉中的对比剂含量达到平衡,这种强化差别即消失,即低密度假病灶又转为等密度而不能分辨。这可解释占本组绝大多数的a型镰旁肝假病灶在延迟扫描又转为等密度。
  镰旁局部脂肪浸润　　yoshikawa等报道5例在普通ct增强扫描(相当于门脉期)显示为低密度的镰旁肝假病灶,经手术证实为局部脂肪浸润。o-hashi等认为ct平扫即呈低密度的镰旁肝假病灶可能代表局部脂肪浸润,也即是说b型镰旁肝假病灶可能是因局部脂肪浸润所致。尽管可能导致肝脂肪浸润的原因很多[6],但镰旁肝局部脂肪浸润的病理生理机制尚不明确[3,4]。镰旁局部特殊血供可能引起局部肝组织缺氧,而缺氧可引起局部脂肪浸润[4]。这样,镰旁肝局部脂肪浸润的基础可能也是特殊血供所致。
　　b型镰旁肝假病灶仅占少数,除在ct平扫呈低密度外,在螺旋ct肝动脉期和门脉期仍为相对低密度。本组6例在门脉期密度较平扫和肝动脉期有所增高,这是因肝局部虽有脂肪浸润,但仍能正常强化,另可能还有邻近肝实质的容积效应因素。kammen等[6]认为镰旁肝假病灶均因局部脂肪浸润所致,平扫能否显示决定于它的大小和脂肪含量,也即是认为增强扫描可使局部脂肪浸润显示更清楚。笔者不同意这种观点,ct动态增强扫描时肝脂肪浸润区域时间密度曲线与正常肝组织相类似(强化幅度一致),故增强扫描并不能使局部脂肪浸润显示更清楚,困此镰旁肝假病灶如平扫呈等密度,则其增强扫描的低密度表现不是脂肪浸润所致,而是附脐静脉回流的表现。
镰旁肝假病灶与肝实质性病变的鉴别
　　镰旁肝假病灶发生部位特殊,如能正确认识其在平扫及双期或多期增强扫描中的特征性表现与密度变化过程,则不难与真正的病灶、特别是恶性病灶如肝细胞癌和肝转移瘤相鉴别。少数少血供的高分化小肝细胞癌平扫可呈等密度,肝动脉期强化也可不明显,门脉期表现为低密度,可能有类似a型镰旁肝假病灶的ct表现。但这些小肝细胞癌多见于有肝硬化基础患者,可发生在肝任何部位；而镰旁肝假病灶绝大多数见于无肝硬化基础的患者,且其发生部位特殊,如个别鉴别仍困难,可行mri进一步检查(平扫任何序列均呈等信号)或密切随访。肝转移瘤也较少发生于肝硬化患者,其中少数少血供者也可能有类似b型镰旁肝假病灶的ct表现。但肝转移瘤可发生于肝任何部位,常为多发,部分病灶其中心密度更低呈“牛眼征”,且其他部位可有原发恶性肿瘤或上腹部扫描水平发现邻近脏器如胰腺、胃、结肠或腹膜后有恶性肿瘤灶或淋巴结转移灶；而镰旁肝假病灶发生部位特殊,常为单发,偶为2个呈对称性分布于肝左叶内、外侧段前缘镰状韧带旁。如肝外其他部位有原发恶性肿瘤灶,而肝内仅有镰旁低密度影与肝转移瘤鉴别困难时,可选择mri进一步检查(b型镰旁肝假病灶因其脂肪浸润性质,t1加权像呈均匀高信号,而加用脂肪抑制技术后则转为均匀低信号)或密切随访。肝囊肿和肝血管瘤可发生于肝内任何部位,前者在平扫和增强扫描各期均呈边界清楚的水样低密度灶,无强化；后者平扫为低密度,增强扫描各期有典型强化表现,因此,肝囊肿和肝血管瘤与镰旁肝假病灶很容易鉴别。

[本贴已被 jiajie 于 2009-10-24 13:11:42 修改过]

科室第一人

以下是引用lkc8963在2009-10-24 12:16:00的发言：[br]考虑镰旁肝假病灶。[br]镰旁肝假病灶位于肝左叶内侧段或(和)左叶外侧段前缘镰状韧带旁,其部位特殊。本组绝大多数为单发性,且多位于左叶内侧段,少部分位于左叶外侧段；少数(5%)有2个镰旁肝假病灶,分别位于左叶内侧段和左叶外侧段且呈对称性分布。镰旁肝假病灶多较小,最大径为2.5 cm；其形状不一,可为不规则形、类圆形或三角形。笔者据此将镰旁肝假病灶分为a型和b型,将平扫呈等密度者称为a型镰旁肝假病灶,而平扫呈低密度者称为b型镰旁肝假病灶。[br]镰旁肝假病灶的形成原因和机制[br]　　关于镰旁肝假病灶的形成原因,目前认为有以下两种:①镰旁肝局部特殊血供因素；②镰旁肝局部脂肪浸润。[br]镰旁肝局部特殊血供因素　　ct增强扫描(门脉期)所见镰旁肝假病灶与ctap上显示的镰旁门脉灌注缺损假病灶在部位和大小方面相当一致,提示这些患者该区域没有或较少门脉供血。按肝血供平衡的一般原则,门脉血供减少,则肝动脉血供要增加,但单层动态ct、螺旋ct肝动脉期扫描以及cta(ctangiography)并未见到镰旁肝假病灶区域的异常强化表现,说明这些患者该区域既无(或较少)门脉血供,也无(或较少)肝动脉血供,而是可能接受其他来源的血供,其静脉血供可能来源于附脐静脉。这种假设可进一步从以下几方面得到支持:①在解剖上,部分人附脐静脉(数条细小静脉)收集脐周的部分血液,沿着位于肝镰状韧带游离缘的脐静脉索(即肝圆韧带)走行并进入肝左叶,经肝血窦与门脉左支相通,正常时附脐静脉的血流是向肝性血流；②文献报道及本组结果均显示镰旁肝假病灶很少发生在肝硬化患者,这可能是因肝硬化门脉压力明显增加,附脐静脉的向肝性血流变成了离肝性血流；③胸廓内动脉造影ct发现镰旁肝相应区域有强化；④能量多普勒超声(power doppler ultrasound)发现附脐静脉与镰旁肝假病灶区域相连。这些均反映了附脐静脉的解剖和血流动力学表现。[br]　　因门脉回流较来源于前腹壁肌肉的附脐静脉回流相对较快,快速团注对比剂后适时地(门脉期)快速扫描,将提高肝实质与镰旁肝附脐静脉回流区域的强化(密度)差别,从而出现镰旁区域肝左叶低密度假病灶；进入平衡期或延迟期后,动脉和静脉中的对比剂含量达到平衡,这种强化差别即消失,即低密度假病灶又转为等密度而不能分辨。这可解释占本组绝大多数的a型镰旁肝假病灶在延迟扫描又转为等密度。[br]  镰旁局部脂肪浸润　　yoshikawa等报道5例在普通ct增强扫描(相当于门脉期)显示为低密度的镰旁肝假病灶,经手术证实为局部脂肪浸润。o-hashi等认为ct平扫即呈低密度的镰旁肝假病灶可能代表局部脂肪浸润,也即是说b型镰旁肝假病灶可能是因局部脂肪浸润所致。尽管可能导致肝脂肪浸润的原因很多[6],但镰旁肝局部脂肪浸润的病理生理机制尚不明确[3,4]。镰旁局部特殊血供可能引起局部肝组织缺氧,而缺氧可引起局部脂肪浸润[4]。这样,镰旁肝局部脂肪浸润的基础可能也是特殊血供所致。[br]　　b型镰旁肝假病灶仅占少数,除在ct平扫呈低密度外,在螺旋ct肝动脉期和门脉期仍为相对低密度。本组6例在门脉期密度较平扫和肝动脉期有所增高,这是因肝局部虽有脂肪浸润,但仍能正常强化,另可能还有邻近肝实质的容积效应因素。kammen等[6]认为镰旁肝假病灶均因局部脂肪浸润所致,平扫能否显示决定于它的大小和脂肪含量,也即是认为增强扫描可使局部脂肪浸润显示更清楚。笔者不同意这种观点,ct动态增强扫描时肝脂肪浸润区域时间密度曲线与正常肝组织相类似(强化幅度一致),故增强扫描并不能使局部脂肪浸润显示更清楚,困此镰旁肝假病灶如平扫呈等密度,则其增强扫描的低密度表现不是脂肪浸润所致,而是附脐静脉回流的表现。[br]镰旁肝假病灶与肝实质性病变的鉴别[br]　　镰旁肝假病灶发生部位特殊,如能正确认识其在平扫及双期或多期增强扫描中的特征性表现与密度变化过程,则不难与真正的病灶、特别是恶性病灶如肝细胞癌和肝转移瘤相鉴别。少数少血供的高分化小肝细胞癌平扫可呈等密度,肝动脉期强化也可不明显,门脉期表现为低密度,可能有类似a型镰旁肝假病灶的ct表现。但这些小肝细胞癌多见于有肝硬化基础患者,可发生在肝任何部位；而镰旁肝假病灶绝大多数见于无肝硬化基础的患者,且其发生部位特殊,如个别鉴别仍困难,可行mri进一步检查(平扫任何序列均呈等信号)或密切随访。肝转移瘤也较少发生于肝硬化患者,其中少数少血供者也可能有类似b型镰旁肝假病灶的ct表现。但肝转移瘤可发生于肝任何部位,常为多发,部分病灶其中心密度更低呈“牛眼征”,且其他部位可有原发恶性肿瘤或上腹部扫描水平发现邻近脏器如胰腺、胃、结肠或腹膜后有恶性肿瘤灶或淋巴结转移灶；而镰旁肝假病灶发生部位特殊,常为单发,偶为2个呈对称性分布于肝左叶内、外侧段前缘镰状韧带旁。如肝外其他部位有原发恶性肿瘤灶,而肝内仅有镰旁低密度影与肝转移瘤鉴别困难时,可选择mri进一步检查(b型镰旁肝假病灶因其脂肪浸润性质,t1加权像呈均匀高信号,而加用脂肪抑制技术后则转为均匀低信号)或密切随访。肝囊肿和肝血管瘤可发生于肝内任何部位,前者在平扫和增强扫描各期均呈边界清楚的水样低密度灶,无强化；后者平扫为低密度,增强扫描各期有典型强化表现,因此,肝囊肿和肝血管瘤与镰旁肝假病灶很容易鉴别。[br][br][br][br]