CT31171:急，男，24岁，百草枯中毒后6天

wm89506

病人已死亡，报什么合适？？？现在有纠纷

wm89506

以下是头部

随光逐影

1）百草枯中毒肺损害。2）脑水肿。3）结节性硬化。

ZHANGZHONGSHOU

1、肺水肿。
2、结节性硬化？
3、脑水肿。
百草枯（parqual,PQ）又名对草快、克芜踪，为一高效接触性除草剂和脱叶剂，是近年来农村广泛使用的除草剂之一。该农药与土壤接触很快分解，无残留毒性，但进入人体则可致人中毒乃致死亡，人经口致死量为20%百草枯溶液5～15ml(或40mg/kg)，中毒死亡率达33%～75%[1]，是毒性最大的除草剂。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院2005年6月～2006年8月共收治百草枯中毒病例7例，男3例，女4例，年龄最小的17岁，最大的73岁，均为经口中毒，摄入百草枯最小量为喷农药时不慎喷入口中及颜面部，最大量为口服20%原液200ml。好转出院2例，死亡5例（包括自动出院后随访死亡者）。
1.2 典型病例 男、19岁，因与家人生气口服20%百草枯溶液200ml，当即被人发现，约10分钟后送达当地医院，给予洗胃、导泻、输液等治疗，并于3小时后转来我院。入院时患者轻度恶心，呕吐少许粘液，无胸闷气喘，无昏迷抽搐。体检：T：36.2℃，P：100次/分，R：19次/分，BP：120/77mmHg，神清，唇红，口腔粘膜未见溃疡，颈软，两肺呼吸音清，无干湿罗音，心率100次/分，无杂音，余体检无异常。实验室检查肝功能、肾功能、心肌酶均正常。入院后即给予反复血液灌流，保护胃粘膜，保护肝、肾等重要脏器，补充维生素C、E，抗氧化，清除自由基，抗感染，防治肺纤维化等治疗。入院第3天下午起患者出现呼吸困难，血氧饱和度（SPO2）下降至66%，动脉氧分压（PaO2）：37mmHg，肝功能示总胆红素（TBIL）：84.6μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）：209IU/L，谷草转氨酶（AST）：228IU/L，肌苷（Cr）:309.6μmol/L，磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）：475IU/L，胸片示两肺间质水肿，患者肺、肝、肾、心脏等多脏器发生损伤。给予低流量吸氧及无创正压呼吸机支持通气。入院第4天与江苏省人民医院专家远程会诊指导治疗。入院第5天患者呼吸困难加重，且呕吐血性液体，解柏油样黑便，胸片示两肺水肿，左侧液气胸（肺压缩40%～50%），给予胸穿抽气，继续血液灌流，并加大甲基强的松龙用量以阻止肺纤维化，加强对消化道出血的治疗。入院第6天患者气喘稍好转，但肾功能恶化，BUN：271mmol/L，Cr：538μmol/L，给予血液透析1次/天。入院第8天患者巩膜、皮肤黄染，出现胸壁皮下气肿，胸片示左侧气胸（肺压缩90%），纵隔气肿，右肺感染。血生化示肾功能较前好转，肝损害加重。给予左侧胸腔闭式引流排气，加强抗感染，保肝等治疗。入院第9天，患者呼吸困难加重，黄疸加深，胸片示左侧气胸好转，肺压缩15%，但两肺有感染及肺纤维化征象。入院第12天，患者气喘进行性加重，全身疼痛，皮肤黄染加深，复查Cr：512.1μmol/L，TBIL：476.4μmol/L，ALT：24IU/L，AST：133IU/L，出现胆酶分离，肝功能衰竭。入院第14天，患者SPO2下降到30%，多脏器功能衰竭加重，其家属放弃抢救，自动出院，随访患者于出院当晚死亡。
该病例口服超致死量的百草枯农药后，出现以胃肠道症状为首发，继以进行性呼吸困难为主的临床表现，最终因肺、肝、肾等多脏器功能衰竭而死亡。
2  讨论
百草枯为有机杂环类农药，易溶于水，微溶于乙醇、丙酮，在酸性溶液中稳定，遇碱水解，对金属有腐蚀性。可经消化道、呼吸道和皮肤吸收中毒。百草枯中毒目前尚无特效解毒药，故应特别重视及早催吐洗胃以清除尚未吸收的毒物，洗胃液以2%～4%碳酸氢钠或肥皂水为宜，洗胃后可灌入活性碳或粘土泥浆水及硫酸镁导泻。消化道有腐蚀者洗胃要谨慎，可口服牛奶、鸡蛋清保护消化道粘膜。对已吸收的毒物除输液、利尿加速排泄外，应及早给予血液灌流，重度中毒者分布到组织中的百草枯可再进入血液，故须经反复多次血液灌流或血浆置换。
百草枯中毒机制尚不完全清楚。目前认为其为一电子受体，在细胞内被活化为氧自由基是其致毒作用的基础，所形成的过量超氧化阴离子自由基及过氧化氢可引起肺、肝及其他器官细胞膜脂质过氧化，从而造成人体多系统组织器官的损害[2]。因此一般禁止或限制给中毒者吸氧，以免加强百草枯在细胞内活化为氧自由基的作用，只有当PaO2＜40mmHg或出现ARDS时，才可吸入浓度低于21%的氧气[3]。
皮肤吸收亦是百草枯中毒的途径之一，虽临床病例较少，但有报告人体皮肤长期暴露于浓度＞5mg/L的百草枯溶液也可致死，若皮肤有破损，则低于此浓度也可引起中毒致死[4]。应向广大群众宣传重视使用该农药时的防护，医护人员在抢救患者的过程中亦应重视自身的保护，避免百草枯中毒的发生。
口服百草枯中毒的死亡率极高，但早期中毒症状却不明显。如本文介绍的病例，虽口服十数倍于致死量的百草枯溶液，经洗胃后早期仅有轻度恶心呕吐，检查心、肺、肝、肾等重要脏器功能均正常，直到第3天起才出现呼吸困难、多脏器受损的表现。这就给患者、家属甚至不了解该药特性的医护人员造成中毒后病情不重的假象，对中毒救治的急迫性和预后的严重性估计不足，这极易引发医疗纠纷与事故。因此我们每一名医护人员必须提高自身专业水平和加强责任感，对百草枯中毒特别是口服中毒的患者应立即积极救治，严密监测病情变化，并充分向患者及家属告知病情和预后，以取得理解和配合，努力提高抢救的成功率。
[参考文献]
[1] 徐鑫荣主编.医疗机构医务人员三基训练指南，急诊科分册[M].南京:东南大学出版社,2005.430.
[2]、[3] 陈亦江主编.急性中毒诊疗规范[M].南京:东南大学出版社,2004.243-245.
[4] 尹萸，等.2002-2005年百草枯中毒咨询情况分析[J].中国工业医学杂志志,2006,19(4):199-201.

影象小辈

典型的百草枯中毒肺损害表现，这样的病例我搜集了好多的

景怡

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3、脑水肿。
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muzi888

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西明2

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支持，感谢张主任精彩分析！

杀毒软件

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hguox

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