CT0033：右肺占位。

翁志蓬

（结果公布：http://www.radida.com/bbs/forum.php?mod=viewthread&tid=4035）
女性，60岁。咳嗽、咯痰、消瘦2个月，加重2天。体检：双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。

[本贴已被 翁志蓬 于 2007-4-28 0:21:20 修改过]

九目段

肺癌，其他少见的肺恶性肿瘤也可能，总之为恶性。

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肿块有分叶，增强扫描，增强30hu，为明显强化，增强幅度20--60h，考虑恶性病变，肿块生长较迅速，其内可见坏死，综上述考虑：右侧周围型肺癌。[（1）结节或肿块：圆形或卵圆形肺实性病变，小于3cm称为结节。包括（周围型小肺癌、结核瘤、炎性假瘤、球形肺炎、机化性肺炎、霉菌感染、细支气管囊肿、动静脉畸形、血管瘤、圆形肺不张）。 分析：1.大小：病变越小良性机率越高；10mm为界2.边缘：分叶征—深分叶多见恶性；毛刺征—毛刺细短僵直多为恶性；锯齿征—小三角形突起多见恶性；晕征—结节周围玻璃状密度、代表水肿或出血，可见于好多病例。3.密度：钙化—中心性分布多为结核；边缘者不能区分良恶性；错构瘤为爆米花状。 脂肪密度影—见于错构瘤、脂肪瘤。 空洞—裂隙样或新月形见于结核；不规则见于肺癌。 空泡征—小泡状空气样低密度、大小不一、小者1mm大者数mm、不超过5mm（为空洞）边缘光滑多见于支气管肺泡癌和腺癌、偶见于结核或细支气管囊肿。  支气管充气征—病灶内细条状空气密度影，为扩张的支气管，多见于周围型肺癌，有时见于炎性假瘤。磨玻璃密度—整个结节或结节之间分区域淡密度不遮盖肺纹理多见于细支气管肺泡癌，偶见于局限性肺炎。4.临近结构：胸膜凹陷征：病灶与邻近胸壁间三角形影，叶间胸膜为曲线影多见于恶性肿瘤，也见于良性肿瘤或慢性炎症或炎性肉芽肿。血管集束征：肺部单发病灶可影响附近血管走行和形态表现为：血管自病灶内穿过、牵拉移向病灶、在病灶边缘截断。恶性者本阳性率高。结节胸膜侧阴影：胸膜侧小片状或楔形影维系支气管阻塞表现，多见小肺癌。卫星灶：病灶周围腺泡结节样病灶主见于结核。5.ct值：高于 160hu为良性；+c10-20hu为中等强化，小于10为轻度强化，大于20为明显强化。小于20hu多为良性。结核结节多为环形强化，恶性为均质性强化。--摘自全军胸部学习班讲义]

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女性，60岁。咳嗽、咯痰，肿块位于周边部，轮廓较光滑，分叶不明显，明显强化，似有包膜，首先考虑平滑肌瘤，其次考虑肺硬化性血管瘤，当然，肺癌不能除外。

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平滑肌瘤
在1909 年，farkel 就以肺纤维平滑肌瘤报告了此类肿瘤。deussig 在1912 年报告首例肺多发平滑肌瘤。肺平滑肌瘤是早期被认识的肺部良性肿瘤之一，其约占肺部良性肿瘤的2% ，是（除错构瘤外）第四位常见的中胚层良性肿瘤。因其可为单发也可为多发，肺部的病变也可是其它部位转移而来，特别是与子宫浆膜下平滑肌瘤有关，也有合并多发皮下同类肿瘤的报告，所以该病的准确特性尚不明确。
[病理]部位：此瘤可位于气管、支气管内，也可位于周围肺组织，两种部位上发生率相近，也有气管支气管内多见的报告。
起源：支气管内平滑肌瘤来源于支气管壁的平滑肌层，肺实质型可能来源于小气道或血管的肌层。多发者也可来源于肺外平滑肌瘤的转移。
大体：气管、支气管内的平滑肌瘤多位于气管下1/3 段的膜部（后段），左、右侧及各叶支气管发病率无显著差异。为腔内息肉样生长，如舌状，基底较宽，偶见细长的蒂。球形或表面略呈结节状，多小于4cm ，个别可大于6cm ，有包膜、实性、质硬韧，切面呈灰色、粉红色瘤样组织。
肺实质内的此瘤多为单发，大小不等，最大可达13cm ，球形，可呈分叶状，有包膜，其它特点近似支气管内生长的此瘤，并可有囊性变，囊性变者多呈大的囊肿样表现。肺周边的此瘤可呈带蒂息肉样肿瘤，向胸膜腔内生长。
镜下：气管内此瘤以平滑肌为主要成分，血管及纤维组织较少，而肺实质内此瘤较前者的纤维组织及血管成份多。镜下见瘤细胞呈梭形，胞浆丰富，深染，无分裂像，可见纵行肌原纤维。瘤细胞呈束状或漩涡状交错分布，瘤组织中间杂纤维及血管组织。如纤维组织成分较多，也被称为纤维平滑肌瘤。
[诊断]
以青年及中年人多见，在5~67 岁之间，平均为35 岁。女性多于男性，男女比为2:3 。另有报告：气管平滑肌瘤男稍多于女，肺平滑肌瘤女多于男近1 倍。放射学无特征性表现，其阴影密度较脂肪瘤为高。
[治疗及预后]
手术切除为首选治疗，支气管内不伴远端肺损害者也可经气管镜激光切除。见于女性的良性转移性平滑肌瘤在切除卵巢后可消退。见于新生儿的先天性多发性平滑肌瘤病常导致肠梗阻及肺炎等致命并发症。
[讨论肺硬化性血管瘤(psh)，多见于女性，男性少见，其x 线表现主要以肺内孤立性块影或结节影为主。亦有报道表现为广泛的粟粒样微小结节。psh于1956年首先由liebow报道。其x线表现多样性与其组织学  来源有关。1986年huszar提出psh起源于肺间质。1988年电镜发现ps h细胞主要为分化较差的肺泡上皮细胞。又因此类肿瘤具有浸润性生长的特点，故肺内原发psh细胞可随肺泡间隙、淋巴管、血管侵入纵隔，压迫食道。psh典型的病理特点是肿瘤内可见肺泡内增生的毛细血管，周围及腔内组织细胞浸润，部分有玻 璃样变。因肿瘤生长可致微动脉持续性痉挛，使血浆蛋白得以渗入血管内膜，使部分血管壁增厚，最终导致血管壁玻璃样 变，并形成动脉粥样硬化斑块，故本病例瘤体内见广泛沙砾 样致密影。]

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那肺血管平滑肌肉瘤呢？二者鉴别诊断呢？我个人意见：周围性肺癌

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一般首先考虑常见病，周围型肺癌应是第一诊断。

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还有一个病值得考虑一下，就是恶性纤维组织细胞瘤，肺部该病较少见，我见过几例，一般发现时都较大，平扫密度较低，多不均匀，两下肺较多，增强多是不均匀强化，其内可见囊变坏死，转移较晚，很少见到淋巴结转移。纵观该病例之影像特点，第一诊断我仍然考虑平滑肌瘤，第二诊断（更改）为恶性纤维组织细胞瘤。

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翁站长：此病例没有病理结果吗？请上传？谢谢！

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右肺下野类圆形肿快,密度不均,内有坏死,不均匀强化.右侧周围型肺癌可能性大.建议穿刺活检.