MRI4855:头痛伴恶心、呕吐，意识丧失，左侧肢体无力27天

caiagua · 发表于 2012-2-3 22:33

女，15岁，山西，学生，入院日期：2011年11月16日

主诉：头痛伴恶心、呕吐，意识丧失，左侧肢体无力27天

现病史：患者入院前27天前（10月20日）午休时出现右侧颞部头痛，为针刺样疼痛，伴有恶心、呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，约10-20分钟后出现意识丧失，无肢体抽搐，无大小便失禁，送至当地医院，行头CT检查示右侧大脑半球肿胀，予脱水等处理，意识部分恢复，强烈刺激后可唤醒。当天转入当地上级医院就诊，行头MRI检查示右侧额、颞、顶叶及基底节区病变，予甘露醇脱水、激素冲击（10月23日开始甲基强的松500mg 3天，后改为250mg 3天后停用）、丙戊酸钠静点及改善循环等治疗，4天后意识障碍逐渐好转，并发现左侧肢体无力。复查头MRI仍可见右侧额、颞、顶叶、基底节区肿胀，为进一步诊治由门诊以“颅内病灶性质待定”收入院。入院时患者神清，左侧肢体无力症状较前好转，无肢体抽搐，偶有头痛，可自行缓解。患者此次发病前约20天出现流涕，无咽痛，无发热，自觉感冒，未予特殊处理，10天前出现左膝关节以下麻木，持续约1周后缓解。患者发病以来，无发热，饮食、睡眠好，大小便正常，体重增加约1.5kg。

既往史：2008年患左侧中耳炎，已治愈。2009年有肺结核患者接触史，否认结核病史。

入院查体：T 36.0℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg，神清，语利，高级皮层功能正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射灵敏，双眼动充分，无眼震，双眼左侧视野偏盲，双侧额纹对侧，左面纹浅，伸舌左偏，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力近端Ⅲ级，远端Ⅱ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力适中，左侧腱反射（+++），髌阵挛、踝阵挛阳性，右侧腱反射适中，左侧病理征阳性，右侧病理征未引出，左侧偏身痛觉过敏，颈软，脑膜刺激征阴性。

辅助检查及化验：

入院前：脑脊液（2011-10-23）压力300mmH[sub]2[/sub]O，白细胞2×10[sup]6[/sup]/L，红细胞325×10[sup]6[/sup]/L，潘氏试验（-），Glu 4.32mmol/L，Cl 119.8mmol/L，Pro 0.21g/L。

头增强MRI（2011-10-21）右侧额颞顶叶及基底节区斑片状长T1长T2信号。

头增强MRI+MRV（2011-11-4）右侧额颞顶叶及基底节区斑片状长T1长T2信号。静脉窦成像未见异常。

入院后：2011-11-17复查脑脊液压力＞320mmH[sub]2[/sub]O，无色透明，细胞总数0，白细胞0，Glu 62mg/dL（45-80mg/dL），Cl 115mmol/L↓（118-128 mmol/L），Pro 18mg/dL（15-45 mg/dL），IgG 2.40mg/dL（0.48-5.86mg/dL），IgA 0.44mg/dL↑（0-0.2mg/dL），IgM 0.09mg/dL（0-0.2mg/dL），OB阴性，MBP 0.19nmol/L（≤0.55nmol/L），HuRiYo阴性，IgG鞘内合成率-5.9mg/24h（＜7.0 mg/24h），病毒全项阴性，涂片找菌+墨汁染色+抗酸染色阴性。病理：镜下可见散在淋巴细胞。

头增强MRI（2011-11-28）右侧颞、枕叶、部分顶叶、岛叶及右侧丘脑、中脑及钩回可见多发片状异常信号影，深部白质为主，T1WI等/稍低信号，T2WI/FLARI高信号；静脉注射GD-DTPA后，病灶片状强化。

全脑血管造影（2011-11-18，本院）未见明显异常。

心脏超声未见明显异常。

血乳酸1.95mmol/L（0.3-2.4mmol/L）。血沉13mm/h。

血常规：WBC 4.46×10[sup]9[/sup]/L，N 53.2%，HGB 114g/L，PLT 246×10[sup]9[/sub]/L.

生化全项：ALT 14U/L，AST 18U/L，CK 67U/L，CREA 31umol/L，Urea 3.63mmol/L，K 4.1mmol/L，Na 140mmol/L，Cl 103mmol/L，Glu 5.11mmol/L。维生素B12 135pg/ml↓（180-914pg/ml），叶酸 4.21ng/ml↓（＞6.59ng/ml）。

甲功全项：T3 1.26ng/ml，T4 9.0ug/ml，FT3 3.07pg/ml，FT4 1.11ng/dl，TSH 1.53uIU/ml，TG-Ab 44.8U/ml，TPO-Ab 88.1 U/ml↑（0-60 U/ml）。

肿瘤标志物全项：CA72-4 14.06ng/ml↑（0-6.9），CEA、CA-199、CA12-5、NSE、CYFRA21-1正常范围。

ANCA阴性。抗核抗体谱阴性。抗心磷脂抗体阴性。IgG、IgA、IgM、C3、C4、RF、ASO、CRP正常范围。

脑电图（2011-11-25）：中度异常，基本节律9c/s，右颞、中央顶枕导联可见高幅3-6c/s慢波。

线粒体基因筛查（MALAS, MERF, Leigh）阴性。

入院后诊疗过程：入院后给予甘露醇250ml Q6h，甘油果糖250ml Q12h，七叶皂苷钠20mg QD，复合辅酶200UQD 静脉点滴，丙戊酸钠口服。11月21日加用地塞米松15mg QD 静脉点滴，保护胃粘膜、补钾、补钙及补液等治疗。入院后病情基本稳定，左侧肢体无力较前有所好转，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力近端Ⅳ级，远端Ⅱ-Ⅲ级。

11月27日再次出现头痛，恶心、呕吐，查体示意识清楚，左侧瞳孔4mm，对光反应弱，右侧瞳孔3.5mm，对光反射灵敏。给予甘露醇250ml静点后，头痛好转，双侧瞳孔3.5mm，左侧对光反应较右侧稍弱。

11月28日8PM出现发作性头向左，双眼左视，左上肢屈曲，下肢伸直，无意识丧失及大小便失禁，持续5秒钟后缓解。11月29日4AM左手指抽动约10秒钟，当日转神外行去骨瓣减压术及脑组织活检。