CT31147：肺水肿心功不全合并肺感染

fanshl · 发表于 2011-1-19 04:54

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该患者经对应治疗之后，临床症状和体征消失，平片复查情况（复查日期相见片上记录）如下：

最后小结一下：

该患者临床诊断考虑肺水肿心功不全合并肺部感染，经过对应治疗之后，患者症状、体征已消失，以下是三次平片复查的情况（复查日期看片上记录）：

最后小结一下：

心源性肺水肿是临床常见病，见于各种原因所致的左心功能衰竭，由于左心功能不全造成肺静脉回流受阻，肺静脉压升高，肺毛细血管内的血浆大量渗出到肺间质和肺泡内分别形成间质性肺水肿和肺泡性肺水肿。左心功能不全首先引起静脉回流受阻，肺静脉压升高，肺淤血，X表现为：
1）上肺静脉扩张，表现为两肺门起始部向上走行的血管影似鹿角状，本例表现不甚明显；
2）肺血管纹理增多、增粗，边缘模糊，以两肺下野为著，本例符合；
3）肺门影增大、模糊，本例符合；
4）肺野透过度降低，呈磨玻璃状，本例符合。
CT表现肺门影增大，支气管血管束普遍增粗、模糊，肺野密度增高，出现磨玻璃样高密度影。①肺泡性水肿是急性左心功能衰竭的表现， CT表现肺野内斑片状，云雾状的高密度影，内可见支气管气相，典型表现为两肺对称分布，以肺门为中心呈蝶翼状分布片状高密度；②间质性肺水肿多见于慢性左心功能不全， CT表现为肺野密度增高，支气管血管束增粗、模糊，出现支气管“袖口征”；出现磨玻璃样高密度，小叶间隔增厚，出现细线条状的间隔线，叶间胸膜增厚等；胸腔积液是间质性肺水肿的一种表现形式，由于胸膜水肿所致，双侧胸腔积液多见， CT表现为双侧胸腔后部对称分布的新月形高密度影，少数表现单侧胸腔积液。
肺水肿除多见于左心功能不全或其他原因引起的肺静脉高压性心脏病外，心外原因如尿毒症、过敏反应、输液过多等亦可引起肺水肿。心源性肺水肿除上述肺部表现之外，均可见心脏外形的改变，即心脏外形不同程度的增大。
鉴别诊断：
1）肺炎：肺炎临床表现为寒战发热、胸痛、白细胞升高；而肺水肿病人表现气急、呼吸困难、端坐呼吸、咳白色或粉红色泡沫痰；
肺炎CT表现：病变多为按肺叶肺段分布的片状高密度影，极少双侧对称分布，且心脏外形很少有改变；而肺泡性肺水肿多表现为以肺门为中心对称分布的蝶翼状高密度影，且由于心源性肺水肿有各种原因的心脏改变，心脏外形多有增大。本例临床症状、体征及影像表现符合双侧肺炎的影像改变。
2）胸水的鉴别：心源性肺水肿胸水多为双侧对称分布，因胸水为漏出液，无胸膜增厚粘连，胸水无包裹；结核性胸膜炎或化脓性胸膜炎胸水多为单侧性，胸膜可增厚粘连或钙化，胸水可形成包裹，其中结核性胸膜炎部分肺内可见结核灶；胸膜转移性胸水可单侧或双侧，多伴有胸膜结节状增厚或胸膜肿块。本例没有明显的胸腔积液征象。
3）肺间质纤维化：肺间质纤维化由多种疾病引起，如特发性肺间质纤维化、胶原病、结节病、慢性支气管炎、尘肺等， CT表现为肺小叶间隔和支气管血管束增厚、增粗、毛糙、扭曲变形，胸膜下曲线，蜂窝肺和支气管牵拉性扩张等；而心源性肺间质水肿的肺小叶间隔及支气管血管束增粗、增厚、模糊，无扭曲变形，且心源性肺水肿多伴有双侧胸腔积液和心脏外形的增大。部分表现符合，但是病变以双肺中心性分布为主，胸膜下病灶分布稀疏，总体上不符合肺间质纤维化的影像学表现。
总之，胸部CT检查中发现两肺以肺门为中心的蝶翼状高密度，对称分布的双侧胸腔积液，两肺门增大，支气管血管束增粗、模糊，心脏外形的增大，双肺斑片状渗出病灶等，结合临床表现，符合肺水肿心功不全合并肺炎的诊断。