肺栓塞的核医学影像诊断

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肺栓塞的核医学影像诊断



王金城








本文作者王金城先生，北京安贞医院核医学科主任、主任医师、教授、硕士研究生导师，中华核医学会常委。



关键词: 肺动脉栓塞  诊断  核医学






肺动脉栓塞症简称肺栓塞(pulmonary embolism，pe)，它是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床和病理生理综合征。






1997年goldhaber dr.的资料表明，在美国，pe已成为心血管病中的第三大疾病，紧跟冠心病和高血压病之后，每年新发病人数在65~70万。



2000年欧洲pe专题组报道(task force report)，每年pe发病人数法国是10万例以上，英格兰和威尔士是6.5万例，意大利是6万例。pe病人得不到治疗时死亡率可高达30%，若能得到及时适当的抗凝治疗，死亡率可降到2%~ 8%。






过去，由于对pe的认识不足，在欧、美等发达国家也有大量的pe病人被漏诊、误诊，在1971年至1995年间，pe的漏、误诊率高达70%。近些年来由于认识和诊断技术的提高，在pe的诊断治疗方面已有很大的进步。研究资料显示，在美国pe病人自发病到确诊的时间是: 7天以内的占68%，8~30天的占23%，30天以上的占9%。






在我国由于诊断技术的滞后，pe病人难以被发现和诊断，因此，人们对pe缺乏认识，大量的pe病人被漏诊或误诊。近些年来，由于技术的进步，部分地区和医院对pe有了较多的认识，诊断和治疗pe的水平有了较大幅度的提高。但在我国尚无pe的流行病学调查资料，1999年，北京安贞医院统计一组国内资料，对就诊于安贞医院并得到确诊的62例pe病人进行回顾性总结，结果是，自病人发病到明确诊断的时间是: 7天以内的只占28.3%，8~30天的占16.7%，30天以上的占55%，这与欧、美国家比较，我们还有很大差距。说明，在我国还需要大力宣传和提高对pe的认识，充分利用已有的先进技术，使更多的pe病人得到早期正确的诊断和治疗。






pe的诊断主要依据影像学检查，其中包括有创性检查方法和无创性检查方法。前者是选择性x射线肺动脉造影(cpa)，是通过动脉内导管选择性在肺动脉内注入造影剂，行肺动脉造影，此被称为诊断肺栓塞的“金标准”(gold standard)，但也被认为有一定的危险性和不易准确显示亚肺段以下小动脉的局限性。无创性检查方法中包括x射线胸部平片，核素肺灌注/通气显像，ct肺动脉造影(ctpa)，核磁肺动脉造影(mrpa)和超声。x射线平片是诊断pe的重要的不可缺少的初筛手段，ctpa和mrpa正在努力达到肺动脉造影的效果。目前，专家们仍公认核素肺灌注/通气显像是诊断pe的最重要的实用的无创性诊断方法之一。



一  核素肺灌注显像(perfusion imaging)






在正常生理状况下，人体静脉血通过静脉汇聚到右心房、右心室，通过肺动脉流经两肺的毛细血管床。当在外周静脉内注入某种造影剂，它将与静脉血混匀，并均匀流经两肺毛细血管床。肺毛细血管直径7~9μm，当静脉注射直径10~90μm的放射性核素标记的微粒时，可被肺毛细血管或肺小动脉拦截，形成一过性嵌顿，局部肺血管内嵌顿放射性微粒的多少与该处肺血流分布成正比，在体外用spect或γ照相机显示肺内放射性分布，直接反映了肺毛细血管床血流分布情况。



临床常用的显像剂是放射性核素99mtc标记的大分子聚合人血清白蛋白(99mtc-maa)，其颗粒直径10~90μm。肺内约有60亿支毛细血管，一次静脉注射微粒数50~60万个，因此，每次注射仅有万分之一的肺毛细血管被阻断，不会引起心肺血流动力学变化。



病人在肺灌注显像检查前，首先吸氧15min，以避免或减轻肺支气管和肺小动脉的痉挛，然后，病人仰卧位，肘静脉或足背静脉注射99mtc-maa5~ 10mci，10min后行双肺前位、后位、左侧、右侧、左前斜、左后斜、右前斜和右后斜八个体位照像，这样可以避免解剖部位的重叠，充分显示各肺段及亚肺段。






正常的肺灌注影像与解剖形态一致(见图1a、b)，前位片上可见两肺中间为纵隔及心影的放射性分布空白区，心脏在左肺下野内缘构成压迹。两肺轮廓完整，放射性分布与肺组织厚度和血运分布量一致，两肺尖及肺周边放射性分布略稀疏。任何肺动脉内狭窄、阻塞或血管外的压迫都会致使血运障碍，十分灵敏的表现出相应部位放射性分布减少或缺失，例如肺癌、慢性阻塞性肺部疾病(copd)，胸腔积液等都可致使肺灌注影像上出现放射性分布稀疏缺损区(图4a、b)，pe只是其中病因之一(图3a、b)。所以，尽管核素肺灌注显像能十分灵敏地反映出肺内异常血流分布，但如果只根据肺灌注显像诊断pe却要十分谨慎。



x射线胸部平片是一项简单、廉价和容易获得的诊断资料，在核素肺灌注显像的同时，参阅病人近期的x射线平片很重要，因为可以为<

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老师！我是一名核医学新手，能否指点一下在发报告时肺段（亚肺段）放射性减低到什么程度才能写在报告中？

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可惜核医学的内容太少了啊.