ZT0082I:肝局灶性结节增生的螺旋CT诊断

翁志蓬

《全国ct、mri和x线综合影像鉴别诊断和新进展学习班》学习笔记9

[center]肝局灶性结节增生的螺旋ct诊断[/center]
[center]中山大学附属第一医院放射科 郑可国[/center]

重要收获：
病理上肝局灶性结节增生多发生在肝脏的游离缘，并可向外突出，导致肝脏轮廓的改变。
查阅我们网站上的fnh病例，6个病例7个病灶，全部都在肝脏的游离缘！有5个病灶引起肝脏轮廓的改变！
而郑老师本次讲课大概提供了30个病例，也只有3个病例病灶不在肝脏的游离缘！
不知道有没有鉴别诊断的意义？

授课内容：
一、常见肝局灶性结节增生的ct表现：
二、少见肝局灶性结节增生的ct表现：
1、无中央疤痕的肝局灶性结节增生
2、延时期中央疤痕呈等密度或低密度的肝局灶性结节增生
3、强化后密度不均匀的肝局灶性结节增生
4、平扫呈高密度的肝局灶性结节增生
5、门静脉期和延时期呈高密度的肝局灶性结节增生
6、少血供的肝局灶性结节增生
7、有钙化的肝局灶性结节增生
8、多发的肝局灶性结节增生
9、强化后边缘有一低密度环的肝局灶性结节增生
10、边缘部环形强化的肝局灶性结节增生
11、伴周围肝实质强化的肝局灶性结节增生

[本贴已被 向医生 于 2007-6-10 10:11:37 修改过]

翁志蓬

[center]汪涛笔记[/center]
平扫鉴别意义不大。
动脉期：除中央疤痕组织的低密度区外全瘤均匀强化，密度明显高于正常肝而接近同层主动脉。
门静脉期：强化的密度降至等密度或稍高密度，中央疤痕仍为低密度。
延迟期：病灶呈等密度或稍低密度，中央疤痕随时间延长（10-15min）则明显强化呈高密度。
这种常见肝局灶性结节增生主要应与：
（1）肝细胞癌鉴别：肝癌动脉期强化密度高于肝也可接近主动脉密度，但门静脉期则迅速下降低于肝，而局灶性结节增生在门脉期往往等于或稍高于肝，二者不同。
（2）与肝血管瘤鉴别；不在少数肝血管瘤亦可在动脉期显著均匀强化，而且密度同样接近主动脉，延迟期为标准的等密度。与肝局灶性结节增生最重要的鉴别点是：动脉期显著强化的血管瘤在静脉期往往保持高密度，于同层主动脉强化曲线一致，不会在静脉期降至同肝局灶性结节增生一样的等密度或稍高密度，与同层主动脉密度差别过大。此征象非常重要，有时可能会是唯一的鉴别征象，应高度注意观察。

[center]讲义资料[/center]
肝局灶性结节增生常见的ct表现是平扫病变呈等密度或稍低密度，如为等密度则平扫病变不能显示，如为稍低密度则病灶边界清楚。中央的纤维疤痕组织呈更低密度，形态可以是条状、圆形、小片状或星状，疤痕组织可延伸至病灶的边缘部与肝表面的包膜相连，使病灶边缘局部肝包膜被牵拉而凹陷，较小的中央疤痕组织平扫则不能显示。由于病灶好发于肝脏游离缘，较大的局灶性结节增生可以突出肝脏表面，在肝表面形成一局限性突起，有助于病灶的发现。由于病灶平扫常常呈等密度，难以检出，有时仅见到中央低密度的疤痕组织，因而不能单纯用平扫来检查肝局灶性结节增生。
   螺旋ct多期增强扫描的动脉期病灶除中央疤痕组织的低密度区外呈全瘤均匀性强化，密度明显高于正常肝且接近于同层主动脉的密度，边缘光滑或轻度分叶。一些平扫不能显示的较小的中央纤维疤痕组织因周围组织强化，此时可以清楚显示。病灶的中央部可见有增粗扭曲的动脉影，代表病灶的供血动脉。
门静脉期病灶的强化密度下降到等密度或稍高密度，中央的疤痕组织仍为低密度，病灶边缘部可见有增粗的血管影，代表病灶的引流静脉。  
延时期扫描病灶呈等密度或稍低密度，中央疤痕组织随着时间的延长，一般延长10min～15min后扫描，则明显强化而呈高密度。动脉期明显强化的肝细胞癌与肝局灶性结节增生的鉴别是：前者虽然动脉期肿瘤强化密度高于肝且接近于主动脉的强化密度，但门静脉期肿瘤的强化密度迅速下降至低于肝；而后者门静脉期是降至等于或稍高于肝，同时病灶中心的星状疤痕低密度区在延时期扫描明显强化而呈高密度，与肝细胞癌的强化形式不同。

[本贴已被 翁志蓬 于 2007-1-4 0:31:56 修改过]

翁志蓬

[center]汪涛笔记[/center]
肝局灶性结节增生中央疤痕在病理组织学上显示率是100%，但ct上显示的中央疤痕为30%-40%，归其原因可能是疤痕过小，病灶的密度均匀，ct多不能显示，此种类型肝局灶性结节增生除中央疤痕不能显示外，强化特点同常见肝局灶性结节增生。

[center]讲义资料[/center]
在病理组织学上肝局灶性结节增生都有中央疤痕组织，但ct能显示的中央疤痕组织只有30％～40％。病灶较小的肝局灶性结节增生因中央疤痕组织太小，病灶的密度较均匀，ct多不能显示，同时因病灶较小不突出肝表面，肝脏的轮廓基本正常。平扫病灶呈等密度或稍低密度，当表现为等密度时，平扫则难以发现病灶。增强扫描的动脉期病灶呈全瘤均匀性强化，密度明显高于同层正常肝实质，接近于同层主动脉的密度。门静脉期病灶的强化密度迅速下降至等密度或稍高密度。增强后的强化形式与常见的肝局灶性结节增生相同。

[本贴已被 翁志蓬 于 2007-1-4 0:31:09 修改过]

翁志蓬

[center]汪涛笔记[/center]
延时期中央疤痕明显强化的病理基础是疤痕内有一条或多条迂曲的血管，而少见的延时期中央疤痕等密度或低密度的肝局灶性结节增生，归其原因可能是供血血管过于纤细或无供血血管所至，除此之外，强化特点同常见肝局灶性结节增生。

[center]讲义资料[/center]
常见的肝局灶性结节增生延时10min～15min后扫描中央疤痕组织强化呈高密度，但只有30％的病人出现此特殊性表现，大部分病人增强后延时扫描中央疤痕组织多呈等密度，少数仍呈低密度。

[center]汪涛点评[/center]
说句实在话，把此型归结为少见类型我觉的有失公允，因为我收集的所有肝局灶性结节增生病例大多数都为此种类型，延迟期疤痕明显强化虽然典型但只是极少数，特异性较高，但阳性率实在太低，您可以注意观察一下您收集的病例阳性率是多少，大家相互交流一下。

[本贴已被 翁志蓬 于 2007-1-4 0:34:19 修改过]

翁志蓬

[center]汪涛笔记[/center]
少数肝局灶性结节增生动脉期强化不均匀，但门脉延迟期病灶则呈均匀性等密度或稍高密度，病灶除动脉期强化不均匀外其血供特点与常见肝局灶性结节增生相同。此型应与肝腺瘤鉴别，后者好发于长期服用避孕药的年轻女性，应用类固醇激素治疗的男性亦可能出现。

[center]讲义资料[/center]
有少数的肝局灶性结节增生在增强扫描的动脉期病灶强化密度不均匀，门静脉期病灶则呈均匀性等密度或稍高密度。病灶除动脉期强化密度不均匀外，其血供特点与常见的肝局灶性结节增生相同。

[本贴已被 翁志蓬 于 2007-1-4 0:35:36 修改过]

翁志蓬

[center]汪涛笔记[/center]
最主要的原因是肝脏脂肪变性，病灶密度相对较高。动静脉双期具有常见肝局灶性结节增生的特点，但是由于肝大量脂肪变，密度低。在静脉及延迟期病灶仍可为高密度。

[center]讲义资料[/center]
平扫呈高密度的原因主要是肝实质的脂肪变较明显，肝脂肪变使肝实质的密度明显下降，病灶的密度相对增高。平扫呈高密度的肝局灶性结节增生双期增强扫描具有常见的肝局灶性结节增生的强化特征，由于脂肪肝的密度较低，在门静脉期和延时期病灶仍呈高密度。

[本贴已被 翁志蓬 于 2007-1-4 0:36:28 修改过]

翁志蓬

[center]汪涛笔记[/center]
此型特点是动脉期强化同常见肝局灶性结节增生，但门脉期和延迟期病灶呈高密度。归于原因跟下列因素有关：（1）病灶位于肝顶部，门脉期扫描时相实际恰巧落在动脉后期（2）肝脂肪变。

[center]讲义资料[/center]
此类型的ct表现是平扫病灶仍为等密度或稍低密度，病灶中央可有或无疤痕组织。增强后动脉期病灶除中央疤痕组织外呈全瘤均匀性强化，动脉期病灶强化形式与常见的肝局灶性结节增生相同。但门静脉期病灶不是下降至等密度或稍高密度，而是仍表现为明显的高密度，密度高于肝且接近于同层主动脉的密度。延时期病灶呈等密度或高密度。门静脉期病灶呈高密度的原因：一是病灶位于肝脏的上部，门静脉期扫描时病灶所在层面的血流时相属于动脉后期，因而病灶的强化仍较明显。二是有明显的脂肪肝，强化后肝实质的密度仍较低，病灶呈相对性的高密度。延时期病灶呈高密度的原因多是有脂肪肝的并存，平扫显示有脂肪肝存在。

[本贴已被 翁志蓬 于 2007-1-4 0:39:25 修改过]

翁志蓬

[center]汪涛笔记[/center]
此型特点是病灶在动脉期轻度强化略高于肝实质，但明显低于同层主动脉的密度，静脉期又迅速下降至等密度，主要应与小肝癌鉴别，后者静脉期往往为低密度，但对于动静脉双重血供分化较好的小肝癌鉴别就极为困难。

[center]讲义资料[/center]
少血供的肝局灶性结节增生多见于病灶较小的病例，此类型的ct表现是平扫仍为等密度或稍低密度，增强后动脉期病灶亦可见有强化，密度高于同层正常肝实质，但明显低于同层主动脉的密度，门静脉期病灶的密度又迅速下降至等密度。此类型的强化形式与多血供的小肝癌的强化特点较相似，但少血供的肝局灶性结节增生动脉期的强化多数是中央部的密度较均匀，同时中央部的密度稍高于边缘部的密度，这一点与小肝癌不同。有的少血供肝局灶性结节增生在增强扫描的动脉期和门静脉期均呈低密度。

[本贴已被 翁志蓬 于 2007-1-4 0:40:23 修改过]

翁志蓬

[center]汪涛笔记[/center]
不具特征性，除钙化之外，血供强化特点同常见肝局灶性结节增生。

[center]讲义资料[/center]
约有1.4％的肝局灶性结节增生出现钙化，表现为病灶内散在分布的斑点状的高密度钙化灶，可出现在病灶的中央或边缘部，形态不具特征性。有钙化的肝局灶性结节增生其强化形式与常见的肝局灶性结节增生相同。

[本贴已被 翁志蓬 于 2007-1-4 0:41:28 修改过]

翁志蓬

[center]汪涛笔记[/center]
不具特征性，除多发之外，血供强化特点同常见肝局灶性结节增生，但应与多结节型肝细胞癌鉴别，后者动脉期虽然强化但大多低于同层主动脉密度，而且静脉延迟期多为明显的低密度。同肝局灶性结节增生静脉延迟期等、稍高密度显著不同。

[center]讲义资料[/center]
约有20％肝局灶性结节增生的病人是多发的。ct平扫表现为肝内多发的等密度或稍低密度病灶，病灶内可有或无低密度的中央疤痕组织。增强扫描动脉期肝内的多个病灶均见全瘤均匀性强化，密度接近于同层主动脉的密度，如果病灶大小相同，则各个病灶之间的强化密度基本相等；如果病灶大小相差较大，则各个病灶之间的强化密度可以相等，亦可以高低略有不同。门静脉期病灶可呈稍低密度、等密度或稍高密度。与多结节的结节型肝细胞癌的鉴别点是：动脉期肝细胞癌的强化密度虽然高于肝，但明显低于同层主动脉的密度，同时门静脉期强化的密度低于肝。

[本贴已被 翁志蓬 于 2007-1-4 0:42:21 修改过]