CT19562:右侧胸膜间皮瘤并肋骨破坏。（有病理3天后发）

zhiqiang · 发表于 2009-4-24 19:48

（结果公布：http://www.radida.com/bbs/forum.php?mod=viewthread&tid=52551）
男、59岁，右侧胸部不适数月,近1月右侧胸部局限性疼痛,肺部听诊,未闻及干湿啰音。
  胸部dr片检查：右肺上野外侧带可见一凸向肺野弧形密度增高影，密度均匀，边缘清晰，右胸第五肋骨靠后骨质破坏不连续，左肺野未见明确实变影，两肺门未见增大、增浓，膈面光整，肋骨角清晰锐利。心影大小、形态正常，主动脉未见异常，纵隔居中。
  意见：右侧胸膜间皮瘤并肋骨破坏。
  ct图像所见：右胸第五肋骨靠后呈膨胀性骨质破坏，内侧缘骨皮质不连续，并可见一肿块影突入胸腔，大小约65mmx29mm，密度不均匀，ct值约27－42hu，内可见点状钙化灶，两肺纹理清晰，两肺叶未见异常密度影，肺门影不大，气管主支管通畅，纵隔内未见肿大淋巴结影。
  印象：多考虑为右侧胸膜间皮瘤并肋骨破坏。（建议ct引导下穿刺活检明确诊断）
患者已到省肿瘤医院手术治疗。
鉴别诊断：       癌和肉瘤的区别
                     癌肉瘤
组织来源上皮组织间叶组织
发病率常见，占80％，为肉瘤的9倍少见，占20％
年龄 40岁以上青少年多见
部位皮肤、粘膜、内脏多见四肢、躯干多见
大体形态皮较硬、色灰白、较干燥皮软、色灰红、侵润、鱼肉状
组织学特点多形成癌巢，实质与间质分界清楚，纤维组织增生癌细胞弥漫分布，实质与间质分界不清，间质内血管丰富，纤维组织少
网状纤维癌细胞间质多无网状纤维肉瘤细胞间多有网状纤维

转移方式多经淋巴道转移多经血道转移

胸壁疾病
(一)胸壁结核胸壁结核现不多见。
1．病因  胸壁结核往往继发于肺、胸膜或纵隔的结核。感染途径有：①淋巴道感染，肺、胸膜的原发结核灶经淋巴管感染肋间淋巴结，以胸骨旁和脊柱旁肋间发病多见，因为该区淋巴结最丰富。②血行感染，结核菌经血行感染肋骨或胸骨，引起结核性骨髓炎，尔后再侵及胸壁软组织。有学者认为此乃胸壁结核的主要感染途径。③直接感染，结核性脓胸穿透肋间隙向胸壁溃破，致胸壁受累和慢性窦道形成。在肋骨病变中结核相对常见，仅次于转移性肋骨病变。但就肌肉骨骼系统结核好发部位而言，胸壁结核又只占2％。但在静脉吸毒患者，肋骨和软骨处为肺外结核最常见的部位。
2．病理表现  胸壁淋巴结受结核杆菌感染后发生坏死、液化，破溃到周围软组织形成无痛性冷脓肿，可穿破肋间隙向胸壁突出。感染肋骨、胸骨，致单纯性结核性骨髓炎，使骨质破坏；脓肿可穿透皮肤形成窦道。
3．临床表现  发病年龄多在15—35岁，病初无痛性冷脓肿，压之波动感。脓肿与表皮不相连。合并化脓性细菌感染时出现皮肤发红、发热、肿胀、压痛。脓肿自行破溃，脓液呈乳白色豆渣状；窦道形成后经久不愈或反复发作。部分见疼痛性软组织肿块。
4．ct表现  以往文献认为累及肌肉骨骼系统或脊柱的结核，尽管有活动性，但胸部平片上常常为阴性，在发病早期更是如此。ct检查不仅对骨质破坏敏感，而且可更好地显示软组织的改变，明确病变的范围。
(1)骨质破坏：呈溶骨性改变。病变部位一般在肋软骨处(占13％一38％)、肋骨干(占38％一61％)或胸骨肋骨连接处(占15％)，肋脊椎关节较少(8％)受累。破坏区亦可见膨胀改变，骨皮质断裂或呈虫蚀状(图3-4-1)。
(2)软组织改变：病变处软组织增厚，呈梭形肿胀(图3-4-1，2)，有时可见钙化。一般沿肋间肌分布，提示冷脓肿形成。软组织肿块边缘模糊。增强扫描时病灶边缘见强化，中心区为低密度，代表无强化的液化区。这种表现虽有一定特征，但亦见于真菌感染或肿瘤伴坏死改变。液化区和钙化同时出现时，高度提示为结核性冷脓肿。

二、胸壁肿瘤
  胸壁肿瘤可分为胸壁软组织源性肿瘤和骨源性肿瘤两大类，又有原发性和继发性之分，但以继发性较多见。
(一)原发性胸壁软组织肿瘤
1．神经纤维性肿瘤  本病发生在胸壁者主要起自肋间神经，亦可来自胸壁其他神经。主要包括神经纤维瘤、神经鞘瘤和神经纤维肉瘤。前二者为良性，位于表浅部位，呈结节状，局部皮肤少量色素沉着，生长缓慢，包膜光整，沿神经走向分布。除神经纤维肉瘤外，胸壁恶性神经纤维性肿瘤中还有恶性神经鞘瘤，但以前者较多见，其生长迅速，向周围浸润；后者罕见，可伴神经纤维瘤病。然而神经纤维瘤的肉瘤变发生率可达20％一29％。
在ct图象上，肿瘤通常较大，直径6—13em大小，平均9cm。良性者边缘相对光滑，但形态可以不规则。病灶内可见低密度区，代表缺血坏死。亦可表现为密度一致的低密度囊性变。邻近结构受推压。骨质改变主要见肋骨下缘受压，形成切迹，伴骨质增生、硬化(图3-4-8)。此时常规x线亦能满意显示，并可见肋间隙增宽，常代表肿块起源于肋间软组织，为较特征性影象表现。ct显示肋骨全貌和肋间隙的改变不及胸部平片。但如无上述典型表现，在胸部平片上易视为肺内肿块。因此，胸部平片和ct相结合，对本病的诊断十分重要。有学者认为，神经鞘瘤内出现低密度提示恶性可能。事实上，良性神经鞘瘤内出现囊性变时，ct表现与上述类似。故神经鞘瘤内的低密度灶并无鉴别意义。胸壁恶性神经源性肿瘤ct表现为肿块生长变化快，除邻近肋骨、软组织受压外，尚有浸润性破坏(图3-4-9)，伴胸水或胸膜
结节及肺转移灶等。
  2．血管瘤及血管肉瘤  血管瘤以婴儿多见，随年龄增长而增大，临床病理类型主要有海绵状血管瘤、毛细血管瘤和血管内皮瘤。
在ct图象上，胸壁血管瘤范围往往较大，肿瘤边界不清，常延至胸壁肌层和肋间组织(图3-4-10)，向胸内突出(图3-4-11)，但以胸壁内生长为主(图3-4-12)，也可累及肋骨。增强扫描有时可见一支或几支较粗大或扭曲的血管影或其断面。软组织肿块可普遍强化，密度明显增加，均匀一致或呈结节样改变(图3-4-13)。血管肉瘤恶性程度高，易于早期血行播散。

3．骨肉瘤  发生于肋骨的骨肉瘤罕见。与其他部位的骨肉瘤一样，ct扫描见骨质结构广泛破坏，或与骨皮质增生同时存在，易发生病理性骨折。软组织肿块明显。早期血道转移至肺。
4．骨髓瘤  发生于胸壁骨骼的病变常为骨髓瘤的全身性表现之一，肋骨、胸骨、锁骨均可受累。临床常出现贫血、乏力、发热和骨痛。
在ct图象上，病灶分布广泛，呈圆形或椭圆形低密度灶，边缘清楚或模糊。此与转移性肿瘤难以鉴别。但如病灶呈多发小的圆形低密度骨缺损，边缘清楚，软组织改变轻微者，则倾向骨髓瘤的诊断。不典型病例需结合临床和活检综合判断。

(三)胸壁转移性肿瘤
转移性肿瘤在胸壁肿瘤性病变中最为多见，大多来自肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、肾上腺癌、前列腺癌和肝癌等。
在ct图象上，胸壁转移性肿瘤常表现为胸壁软组织肿块，通常伴不同程度的骨质破坏。单发或多发。单发时如果原先无原发肿瘤病史，区分原发灶还是转移灶有一定困难。
（四）胸膜间皮瘤是胸膜原发肿瘤，有局限型（多为良性）和弥漫型（都是恶性）之分。其中弥漫型恶性间皮瘤是胸部预后最坏的肿瘤之一。大多数病人在 40-70 岁之间，男性多于女性。首发症状以胸痛、咳嗽和气短为最常见。也有以发热、出汗或关节痛为主诉症状者。约一半以上的病人有大量胸腔积液伴严重气短。无大量胸水者胸痛常较为剧烈，体重减轻常见。普通 x 线胸片发现胸膜腔积液，同时肺被肿瘤组织包裹等，晚期病例可有心包渗液引起的心影扩大及软组织影和肋骨破坏等。对于可疑恶性胸膜间皮瘤的病人， ct 检查最为有用。胸水的细胞学检查也有助于诊断。常规实验室检查中，部分病人可有血小板增多，血清癌胚抗原（ cea ）升高等。对于常规检查不能明确诊断的，可用胸腔镜做胸膜活检。一般大部分病人可因此而获得诊断。　概述：
　　胸膜间皮瘤(呼吸内科)为胸膜原发性肿瘤，是来源于脏层、壁层、纵隔或横膈四部分胸膜的肿瘤。国外发病率高于国内，各为0.07～0.11%和0.04%。死亡率占全世界所有肿瘤的1%以下。近年有明显上升趋势。50岁以上多见，男女之比为2:1。与石棉接触有关。目前，恶性型尚缺乏有效的治疗方法。
　　症状表现：
　　1.局限型者可无明显不适或仅有胸痛、活动后气促。2.弥漫型者有较剧烈胸痛、气促、消瘦等。3.患侧胸廓活动受限，饱满，叩诊浊音，呼吸音减低或消失。4.可有锁骨上窝及腋下淋巴结肿大。
　　诊断依据：
　　1.胸痛、气促、消瘦等症状。2.胸腔积液及胸膜增厚体征。3.胸片或胸部ct见胸膜结节影。4.胸腔镜检查可见结节，并可钳取活动组织明确病因诊断。
　　预防常识：
　　胸膜间皮瘤，常与接触石棉有关，因此，注意劳动防护，减少或避免与石棉接触是预防本病的有效措施。局限型者多为良性，手术治疗效果好；即使是恶性弥漫型者，应用以阿霉素为主的化疗方案也可取得肯定的效果，可大大延长生存期。
平片：

ct片

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