CT2080:肝脏三期增强扫描病变之四

听蝉观竹

结果公布：http://www.radida.com/bbs/forum. ... amp;toread=1#114418
一个值得讨论的病例
男性，58岁，肝硬化数年，近几个月出现黄疸，腹胀，食欲下降，尤其双下肢浮肿明显。超声提示肝脏多个结节。ct三期扫描图像如下：
动脉期：


门脉期：


平衡期：

[本贴已被 jiajie 于 2005-10-27 16:54:11 修改过]

tkp815

肝硬　化，门脉高压，原发性肝ca，好像有门脉ca栓吧

hejie

诊断:肝左叶胆管细胞癌并门静脉,下腔静脉,右心房癌栓形成,继发性巴德-基亚里综合征.
动静脉期见门静脉,下腔静脉增宽,无强化,右心房有无强化的低密度影,肝左叶轻度不均匀强化,平衡期见病灶密度减低,肝内胆管扩张.肝尾叶增大.动脉期见肝左静脉明显强化并向右心房的特异性侧支循环．


因肝肾，肾上腺等部位肿瘤，下腔静脉血栓等造成肝静脉，下腔静脉闭塞称为继发性巴德-基亚里综合征．肝肿瘤所致肝部下腔静脉闭塞时，可借右肝静脉下支与肝静脉吻合，形成从肝静脉流入右心房的特异性侧支循环．

阿圣

支持诊断:肝左叶胆管细胞癌并门静脉,下腔静脉,右心房癌栓形成,继发性巴德-基亚里综合征

xiaoniu

[emb6]诊断:肝左叶胆管细胞癌并门静脉,下腔静脉,右心房癌栓形成,继发性巴德-基亚里综合征.
          外加动静脉瘘形成。

[本贴已被 xiaoniu 于 2005-10-27 15:26:55 修改过]

东北

[emb6]

jiajie

肝左叶不规则肿块，血供不丰富，早期强化不明显，三期符合肝癌块尽快出的特点。门静脉、腔静脉近右房段增粗，早期见癌栓滋养血管强化明显。
考虑肝左叶原发性肝癌、门静脉下腔静脉癌栓形成。[emb14]

gaozhengyi

雷主任的病例个个都是精品，希望大家多多参与讨论，对错不是目的，过程最重要！
就这个病例hejie已经做了精彩的分析，由于肝脏的血液循环异常使得肝实质和肿瘤的强化很不典型，我下面把重要结构的表现分别说一下，希望大家多提反对意见。
肝静脉：在动脉期的第一张图片上就可以看到右心房的充盈缺损和下腔静脉近心段的明显增粗，增粗的下腔静脉内部可以见到点状、条状的强化血管影，这些强化的血管影是什么来源？这些高密度影蜿蜒曲折，和主动脉同时显影，所以只能考虑为主动脉的分支血管之一。到门脉期和平衡期，右心房的充盈缺损更加明显了，肝静脉和下腔静脉的强化非常微弱，肝段下腔静脉的管腔十分狭窄，但肝外段的下腔静脉明显的饱满，这是由于右心房的充盈缺损和下腔静脉近心段的栓子梗阻造成的。在动脉期肝左叶有一条横行血管也非常引人注目，考虑为肝左静脉的可能，但其汇入腔静脉端呈一盲端，估计终止于栓子部位，该血管的过早显影提示存在动静脉分流，从病因上来说以原发性肝癌最为常见。在临床上，该患者有双下肢明显的浮肿，要用下腔静脉的梗阻来解释。
门静脉：门静脉不论在门静脉期还是实质期（其实对于这个病人来说，我们平常所说的门静脉期还是实质期已经不适用了）均未见显影，在实质期反而发现门静脉和周围密度增高的肝实质相比呈低密度，这说明门静脉主干和主要分支均形成栓子。由于正常情况下，肝脏的大部分血供来自门静脉，这就造成了肝脏的强化幅度明显下降。在胰头勾突前方可以见到扩张的血管分支，应该为门静脉的侧枝循环血管，但是奇怪的一点是脾脏不大，不太好解释。
肝动脉：从动脉期看，肝门区肝动脉及其分支明显的增粗、增多。非常值得注意的是肝左叶见到明显扩张的肝动脉分支，这是动脉期估计肿瘤部位的重要线索。
肝实质：该患者既有门静脉供血的下降又有肝静脉的回流异常，形成了比较复杂的强化效果。由于门静脉为入肝血管，它的梗阻造成肝脏的强化幅度明显下降，但在延迟扫描时，其引流范围内的血液会经过侧枝循环逐渐进入，所以其密度会缓慢地上升。另外又由于肝静脉的回流异常，会引起布查氏综合征的密度改变，造成肝实质密度不均匀。
肿瘤：由于肝脏本身存在血液循环的异常，所以肿瘤的血供也会受到影响。该患者在动脉期肝左叶见到明显扩张的肝动脉分支和肝左静脉的早期显影，强烈提示左叶病变。尽管没有见到明显的动脉期肿瘤强化，但仔细观察还是有动脉供血病变的，不过密度较淡，边缘模糊；在平衡期，左叶肿瘤露出其真面目，和肝脏实质相比呈低密度。由于患者有多年肝硬化病史和存在动静脉分流和静脉栓子，综合考虑还是应该首先考虑为原发性肝癌。另外腔静脉内栓子动脉期明显动脉供血，也是肝癌癌栓的特征，这一点和hejie的意见不同。
肝脏超声提示多发占位，仔细观察动脉期在肝脏左右叶交界和肝右叶后段均可以见到小片状强化，尽管不很典型也应该考虑为癌瘤，由于肝脏多发的癌瘤，造成了门静脉、肝静脉系的广泛癌栓。
综上所述，我考虑为肝癌并门静脉和下腔静脉近心段以及右房癌栓形成。

caihe

支持8楼gaozhengyi版主分析，分析很全面、很到位，花了很多时间。

13081830109

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