CT40614:双肺弥漫性病变，敬请讨论。

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肺部结节分布

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⑴随意性分布：小结节与次级肺小叶结构的关系呈随意性分布。小结节与小血管，小叶间隔和胸膜面均可相关，常见于粟粒性肺结核和粟粒性真菌感染。血源性转移瘤亦呈随意性分布。HRCT上，小结节均匀性分布而不着重分布于某一解剖结构是最具典型的征象。
⑵淋巴周围性分布：结节主要分布于肺门旁支气管血管周围间质，小叶中央间质、小叶间隔和胸膜下部位。此为结节病、矽肺、煤工肺和癌性淋巴管播散等病人的典型表现。此种异常类型称之为淋巴管或淋巴管周围型。上述每一种疾病均有与淋巴管相关的组织学异常。引起淋巴周围性分布的结节的不同疾病可根据影像与临床表现进一步鉴别。如结节病的结节以中轴间质分布为主，在上肺野分布占优势。常伴有肺门与纵隔淋巴结肿大。而癌性淋巴管炎的结节以周围间质分布为主，常可见小叶间隔串珠样增厚。常有肺内与肺外原发肿瘤表现。
⑶小叶中央性分布的结节：小叶中央性结节通常距小叶间隔和胸膜面约数mm，在肺外周，通常距胸膜面５～ 10mm。这些结节分布与小叶间隔或胸膜表面无相关性，此与随意分布或淋巴管周围分布不同，胸膜下肺组织不受累。这样的分布差异在弥漫性中央性分布与弥漫性随意分布的结节的鉴别中特别有价值。小叶中央结节凭借观察它们与小肺动脉分支的关系可加以鉴别。在HRCT上，小叶中央结节显示为位于血管周围，围绕或掩盖HRCT上能见到的最小的肺动脉。小叶中央结节见于主要累及小叶中央细支气管或动脉并造成周围间质和肺泡的炎症或纤维化的多种疾病。境界清晰，小的细支气管周围结节，代表间质性肉芽肿，见于组织细胞病Ｘ，但此症相当罕见。境界模糊的小叶中央结节见于肺结核支气管内膜播散或非结核性分枝杆菌感染、弥漫性全细支气管炎、过敏性肺泡炎、机化性闭塞性细气管炎、闭塞性细支气管炎、吸烟者之细支气管扩张伴周围纤维化、石棉肺、肺水肿、血管炎以及滑石肺。细支气管肺泡癌和气管支气管乳头瘤状病的支气管内播散也可造成小叶中央性小结节。矽肺的结节可位于小叶中央或细支气管周围。

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⑴随意性分布：小结节与次级肺小叶结构的关系呈随意性分布。小结节与小血管，小叶间隔和胸膜面均可相关，常见于粟粒性肺结核和粟粒性真菌感染。血源性转移瘤亦呈随意性分布。HRCT上，小结节均匀性分布而不着重分布于某一解剖结构是最具典型的征象。
⑵淋巴周围性分布：结节主要分布于肺门旁支气管血管周围间质，小叶中央间质、小叶间隔和胸膜下部位。此为结节病、矽肺、煤工肺和癌性淋巴管播散等病人的典型表现。此种异常类型称之为淋巴管或淋巴管周围型。上述每一种疾病均有与淋巴管相关的组织学异常。引起淋巴周围性分布的结节的不同疾病可根据影像与临床表现进一步鉴别。如结节病的结节以中轴间质分布为主，在上肺野分布占优势。常伴有肺门与纵隔淋巴结肿大。而癌性淋巴管炎的结节以周围间质分布为主，常可见小叶间隔串珠样增厚。常有肺内与肺外原发肿瘤表现。
⑶小叶中央性分布的结节：小叶中央性结节通常距小叶间隔和胸膜面约数mm，在肺外周，通常距胸膜面５～ 10mm。这些结节分布与小叶间隔或胸膜表面无相关性，此与随意分布或淋巴管周围分布不同，胸膜下肺组织不受累。这样的分布差异在弥漫性中央性分布与弥漫性随意分布的结节的鉴别中特别有价值。小叶中央结节凭借观察它们与小肺动脉分支的关系可加以鉴别。在HRCT上，小叶中央结节显示为位于血管周围，围绕或掩盖HRCT上能见到的最小的肺动脉。小叶中央结节见于主要累及小叶中央细支气管或动脉并造成周围间质和肺泡的炎症或纤维化的多种疾病。境界清晰，小的细支气管周围结节，代表间质性肉芽肿，见于组织细胞病Ｘ，但此症相当罕见。境界模糊的小叶中央结节见于肺结核支气管内膜播散或非结核性分枝杆菌感染、弥漫性全细支气管炎、过敏性肺泡炎、机化性闭塞性细气管炎、闭塞性细支气管炎、吸烟者之细支气管扩张伴周围纤维化、石棉肺、肺水肿、血管炎以及滑石肺。细支气管肺泡癌和气管支气管乳头瘤状病的支气管内播散也可造成小叶中央性小结节。矽肺的结节可位于小叶中央或细支气管周围。

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⑴随意性分布：小结节与次级肺小叶结构的关系呈随意性分布。小结节与小血管，小叶间隔和胸膜面均可相关，常见于粟粒性肺结核和粟粒性真菌感染。血源性转移瘤亦呈随意性分布。HRCT上，小结节均匀性分布而不着重分布于某一解剖结构是最具典型的征象。
⑵淋巴周围性分布：结节主要分布于肺门旁支气管血管周围间质，小叶中央间质、小叶间隔和胸膜下部位。此为结节病、矽肺、煤工肺和癌性淋巴管播散等病人的典型表现。此种异常类型称之为淋巴管或淋巴管周围型。上述每一种疾病均有与淋巴管相关的组织学异常。引起淋巴周围性分布的结节的不同疾病可根据影像与临床表现进一步鉴别。如结节病的结节以中轴间质分布为主，在上肺野分布占优势。常伴有肺门与纵隔淋巴结肿大。而癌性淋巴管炎的结节以周围间质分布为主，常可见小叶间隔串珠样增厚。常有肺内与肺外原发肿瘤表现。
⑶小叶中央性分布的结节：小叶中央性结节通常距小叶间隔和胸膜面约数mm，在肺外周，通常距胸膜面５～ 10mm。这些结节分布与小叶间隔或胸膜表面无相关性，此与随意分布或淋巴管周围分布不同，胸膜下肺组织不受累。这样的分布差异在弥漫性中央性分布与弥漫性随意分布的结节的鉴别中特别有价值。小叶中央结节凭借观察它们与小肺动脉分支的关系可加以鉴别。在HRCT上，小叶中央结节显示为位于血管周围，围绕或掩盖HRCT上能见到的最小的肺动脉。小叶中央结节见于主要累及小叶中央细支气管或动脉并造成周围间质和肺泡的炎症或纤维化的多种疾病。境界清晰，小的细支气管周围结节，代表间质性肉芽肿，见于组织细胞病Ｘ，但此症相当罕见。境界模糊的小叶中央结节见于肺结核支气管内膜播散或非结核性分枝杆菌感染、弥漫性全细支气管炎、过敏性肺泡炎、机化性闭塞性细气管炎、闭塞性细支气管炎、吸烟者之细支气管扩张伴周围纤维化、石棉肺、肺水肿、血管炎以及滑石肺。细支气管肺泡癌和气管支气管乳头瘤状病的支气管内播散也可造成小叶中央性小结节。矽肺的结节可位于小叶中央或细支气管周围。

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肺内多发小结节的CT表现分为3类：小叶中心结节；血源性结节，又称为随机分布的结节；和淋巴管周围结节。
    1. 小叶中心分布的结节：此种结节仅限于小叶中心部位，不与小叶间隔及胸膜相连，而分别与二者间隔一定的间距，大约5mm。肺脏中、内区的支气管血管束邻近及周围也无此种结节。
    小叶中心分布的结节见于经气道吸入而发生的病变。主要见于：①过敏性肺炎，肺内结节的病理改变为细支气管炎、细支气管炎周围炎、肺泡炎症和肉芽肿。②嗜酸性肉芽肿，结节为细支气管周围间质内的组织细胞和嗜酸细胞性肉芽肿。③尘肺，粉尘由气道吸入，结节在呼吸性细支气管周围产生。形成小叶中心结节。疾病早期往往为小叶中心分布。但随病变进展也可发生小叶间隔、胸膜下和支气管血管束的结节。
    小气道疾病引起的结节称为小气道结节。其CT表现的病理基础为支气管末梢分支、细支气管及肺泡导管因黏液或炎性分泌物充填而引起的异常扩张。在HRCT检查时可见3-5mm大小的结节状和短线状影像，并与支气管血管束相连，使病变的支气管树如树枝的枝芽，称为“树枝发芽”（tree-in-bud）征。结节及分支状的影像延支气管血管束的外围分枝分布，并与其相连。病变以小叶中心分布为主，胸膜下及小叶间隔处无结节分布。此影像见于多种炎性疾病：①支气管播散性结核：本病的树枝样影像为干酪性坏死物填充在终末性细支气管内所致。而“树芽”状影为干酪性物质充盈呼吸性细支气管和肺泡导管的影像。②弥漫性全细支气管炎（diffuse　panbronchiolitis,DPB）：表现为肺脏外围的分支状及结节状影像。分支状影为填充黏液的管壁增厚的呼吸性细支气管，小结节影为气腔内的炎性实变。③肺内炎症：早期支气管肺炎：在支气管肺炎的早期阶段病变从大气道很快蔓延到较小的气道和气腔，脓性分泌物流注到呼吸性细支气管和肺泡腔。吸入性肺炎时在肺基底部也可见多发性的线状及“树芽” 征影像，病理上在小气道和邻近的气腔内见有吸入物。④霉菌感染：过敏性支气管肺性氟状菌病引起小气道栓塞，栓塞物为黏液、组织碎屑和霉菌菌丝。
    2.淋巴管周围分布的结节：结节系因淋巴管病变所致，主要分布在淋巴管内及其周围。淋巴管位于支气管血管束、小叶间隔及胸膜下，故此型结节沿支气管血管束分布，也位于小叶中心、小叶间隔和胸膜下。常见的疾病有：①癌性淋巴管炎：肿瘤在肺内系由淋巴管转移。原发于他部位的肿瘤经血行转移到肺小动脉及毛细血管，继而穿过血管壁进入血管周围的淋巴管，肿瘤在淋巴管内增殖而形成多发的小结节。②结节病：结节病的结节为非干酪性肉芽肿，一般在1mm以下。也可融合为较大的结节。结节位于支气管血管周围的肺间质的淋巴管极其肺实质内，胸膜及胸膜下也可有肉芽肿形成。③尘肺：吸入肺内的粉尘一部分可在肺泡内形成结节，另一部分突破肺泡上皮及基底膜到呼吸性细支气管周围、血管周围、小叶间隔及胸膜的淋巴管内，向淋巴结引流。部分尘粒在运转中可被巨嗜细胞或纤维所捕留，在间质内诱导成纤维细胞长入尘细胞团之中而形成尘肺结节。
    3．血源性结节：血源性结节均匀地分布于肺脏的各个部位。因结节与肺小叶的各个结构没有明确的固定的关系，结节既不是在肺小叶的中心分布，也不是淋巴管周围性分布，在分布上呈现随机性，故又称为随机分布的结节。结节可位于肺间质，如支气管血管束、小叶间隔及胸膜，也位于也位于小叶中心与小叶间隔之间。其密度高，边缘一般清楚。常见的疾病有：①血源性肺转移瘤，肿瘤瘤栓到达肺小动脉及毛细血管后，侵及并穿过血管壁，在其周围血管及肺泡内形成结节病灶。②急性粟粒型肺结核，结核菌从毛细血管进入周围间质，在支气管血管束、小叶中心、小叶间隔及胸膜形成结核结节。