v0022:胸部CT病例-------2

听蝉观竹

这个病例手术病理结果正如向主任所说就是中上纵隔旁的肺隔离症。

我的思路：
1、开始这个病人因为5年前考虑“血管性病变”，所以一开始我们就按血管瘤来设计增强方式，可是发现动脉期并没有明显强化，60秒后也与动脉期相仿，于是延时到10分钟，发现是延迟强化，我百思不得其解，仔细观察发现类圆肿块虽然强化，但其上方有液性密度影始终没有强化，我想这会不会是胸膜腔?中间强化的是隔离肺？强化肿块中间的是一些未发育好的支气管及肺组织？于是想寻找供血动脉，所以进行了mpr重建，发现了右侧锁骨下动脉发出一支异常供血动脉，就把影像诊断确定下来。手术证实是右侧锁骨下动脉发出供血动脉。
2、我在思考时对这种疾病的鉴别诊断：
a、首先可以排除动脉瘤和异常的静脉扩张，因为动脉瘤在动脉期就应该同步强化，上腔静脉和奇静脉已经明显强化但它仅仅是被推挤并不是同步强化也门没有关联；
b、海绵状血管瘤虽然是逐步强化，但动脉期肿块边缘应该有点状显著的强化，但这个病例没有此表现，故当时我排除了这个诊断；
c、胸腺瘤：我当时也考虑了一下，很快就排除了，因为这个肿块位于上腔静脉后方，不符合胸腺瘤的解剖部位；
d、淋巴源性肿瘤:我们科室讨论时候有同志提出，最后我们认为根据延迟强化的影像特征可以排除淋巴源性病变，因为其增强表现应该是边缘环形强化，而中间部分轻度强化或强化不明显，边缘强化并随时间延长很快消失，而本病例大部分强化并10分钟强化更明显；
e、支气管囊肿：这个病变大部分是是实质性的，故不考虑囊性病变。
反思与启发：
1、这个病例我们开始受了原来诊断的影响，没有用2mm薄层增强扫描，所以只能做mpr的重建，而不能做cta重建，供血血管显示不完全，十分遗憾，因为这是一个十分有价值的病例；
2、隔离肺多数在下肺，这个病例提示我们除了下肺区域，其它区域也可能发生隔离肺；
3、其它部位的题循环动脉供血是诊断隔离肺（肺隔离症）的关键。
4、原来隔离肺没有谁进行过增强延迟扫描，这例病例做了此项扫描（歪打正着，并不是胸中有韬略），其延迟强化是否有其诊断意义？今后大家可以进一步深入研究。

[本贴已被 听蝉观竹 于 2006-3-8 13:36:00 修改过]

听蝉观竹

复习文献：

肺隔离症

病因病理]
    本病为一部分肺组织与正常肺分隔，不接受肺动脉分支供血，仅接受体循环异常血管的供血。根据隔离肺与正常肺位于同一脏层胸膜之内侧或外侧，可分为肺叶内型和肺叶外型。
    1.肺叶内型：隔离肺与邻近的正常肺位于同一脏层胸膜之内，多见于成人。
    2.肺叶外型：隔离肺与邻近的正常肺不在同一个脏层胸膜内，具有独自的脏层胸膜。多见于新生儿，常合并其他畸形，不与胃肠道相通，也不易发生继发感染。  
[临床表现]  
    有的可无症状。在体检胸透时偶而发现。如隔离肺段有感染，则表现为呼吸道感染症状，如发热、咳嗽、咯痰，有时可有咯血。
[影像学表现]  
    肺叶内型
    1.隔离肺为圆形或椭圆型致密阴影，边缘光滑清楚，密度均匀，多与膈相连。
    2.多位于脊柱旁沟，多见于左下叶后段，少数位于右下叶后段。
    3.当病变与支气管相通时，形成单发或多发囊腔，壁薄可见液平面。反复感染后病变边缘模糊，周围支气管扩张。
    4.血管造影，mra和ct造影示异常血管从主动脉发出。供血动脉70％来自胸主动脉。引流静脉多至肺静脉。增强ct在降主动脉显影后立即见到隔离肺增强。

    肺叶外型
    1.多位于左下叶后段，也可位于膈下或纵隔内。脊柱旁沟处好发。
    2.肿块影密度均匀呈软组织密度影。
    3.常合并其他畸形，30％合并左膈疝。
    4.血管造影、ct增强造影和mra显示供血动脉来自腹主动脉、回流静脉经下腔静脉、门静脉、奇静脉或半奇静脉，形成左至右分流。
[鉴别诊断]
    肺隔离症需与肺慢性炎症、支气管扩张或肺囊肿等鉴别。体层、ct等发现体动脉的异常血供有助于诊断。腹主动脉造影发现异常供应血管则可确诊。

hexue

好病例，学习了

岚儿

学习了，谢谢雷版主！

向医生

本例为少见部位的实性肿块型肺隔离症，诊断难度较大，但能通过检查显示出肿块供血来自于主动脉这一点是确诊的关键，另外，其内出现的小囊样不强化的低密度影对诊断也有一定帮助，有人认为这些囊样低密度影系感染或隔离肺内支气管分泌的粘液所致。

hexue

好病例，谢谢，学习了

pujunzhi

好病例---中上纵隔旁的肺隔离症。学习了！

shibing

中上纵隔旁的肺隔离症。

dangjiancai

好病例，学习了

艄公

好病例，学习了