CT42038:2013年读片系列----病例2

老爱克斯

右肺上叶尖段斑片状影，密度较淡，形态及边缘欠规则.左肺上叶舌段胸壁下见小结节灶，密度低，边缘毛糙。左侧腋窝及纵膈内多发肿大淋巴结.建议复查，早期周围型肺癌待除外，多见腺癌或肺泡癌。

听蝉观竹

大家都是慧眼，一眼就发现问题。

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右肺上叶尖段斑片状影，密度较淡，形态及边缘欠规则，纵膈内多发肿大淋巴结，考虑右肺上叶周围型肺癌并肺门及纵膈淋巴结转移

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右肺上叶尖段癌性GGO，并纵膈淋巴结转移

听蝉观竹

病理所见：右上肺：肺组织一块，大小为16*13*3cm，其表面见直径3cm质硬区，切开在距支气管1cm处旁见一直径0.8cm肿物，灰白，质硬。癌细胞圆形或立方状，核大深染，核不规则，核分裂可见，胞浆丰富，沿肺泡腔生长或排列呈不规则腺样，间质水肿，炎细胞浸润。


病理诊断：（右上肺）腺癌，混合亚型（其中细支气管肺泡癌占80%）；
支气管切缘（—）；
淋巴结未见癌转移（共0/13，分组如下：第4组0/5；第7组0/2.第9组0/3，第10组0/1，第11组0/2）。

听蝉观竹

【点评】毛玻璃样密度肺结节的CT诊断
由于CT的普及、高分辨力CT的广泛应用以及利用CT进行早期肺癌的筛查，使隐蔽的结节状毛玻璃样密度(nodular ground—glaas opacity，NGGO)和局灶性毛玻璃样密度(focal  ground—glass  opacity，FGGO)影的发现率逐渐升高，有关其定性诊断问题也日益引起外科和放射科医师的关注。
一、NGGo的病理基础
正常肺泡在吸气时充盈适量的空气，称为气腔。肺泡壁为肺泡的支架，内有适量的纤维组织、血管(血液)、淋巴管等。在胸部CT扫描时，若肺泡有正常量的空气，肺泡壁的血液及纤维组织含量也正常，则在与之相对应的CT的每个单元像素内将产生一定量的Hounsfield衰减及灰阶值，例如一800 HU。
造成CT上呈肺内毛玻璃样致密的病理基础为：①肺泡的气腔内有液体(如水肿)或出血，导致Hounsfield值增加；②肺间质因炎症、水肿、纤维组织增生或因肿瘤等原因而增厚时，造成每个像素内“组织”量增多而空气量相对减少，Hounsfield值亦随之增加，例如_650 HU；③在呼气终末时，肺泡内空气量减少，肺间质虽正常但单位像素内肺泡壁的数目增加，亦可造成毛玻璃样密度。
二、 NGGO的CT诊断
造成肺内GGO的病因比较复杂，Collins等报道，共有19种疾病可造成CT上的GGO。NGGO或FGGO可见于良性病变，如局灶性间质纤维化、炎症或出血等；癌前病变，如不典型腺瘤样增生；恶性肿瘤，如细支气管肺泡癌，腺癌等。
1 、良性病变造成的NGGO局灶性间质纤维化或机化性肺炎是造成非肿瘤性NGGO的主要病变。导致GGO的病理基础包括局部炎性细胞浸润、肺泡内和(或)间质内有渗出、间质间隔因纤维母细胞增生而增厚以及肺泡及间质的机化及纤维化。局灶性间质纤维化在相当长时间的随访中可没有任何变化，CT上的特征与肿瘤性NGGO可非常相似。病灶内可含有实性成分，此实性成分多与纤维化灶和肺泡萎陷有关。据Takashima等报道，大多数局灶性间质纤维化表现有内凹的边缘及多边形的外形，这可有助于与恶性肿瘤的NGGO鉴别。而另有一些研究者发现，局灶性间质纤维化多数表现为圆或卵圆形NGGO而无实性成分。Nakajima等报道，局灶性间质纤维化不显示有压迹或毛刺，借此可与恶性NGGO鉴别。曲霉菌感染时，因出血和(或)炎性细胞浸润，CT上可形成NGGO表现，通常表现为中心实变伴周围GGO(CT晕征)。CT晕征代表了与梗死相关的肺泡出血，其发生率在疾病发作前为96％，发生14 d后为19％。然而，曲霉菌病的临床病理特征及影像学表现取决于病人的免疫状态、有无结构性肺破坏及霉菌的毒性。Franquet等将肺曲霉菌病分为5类：①腐败性曲霉菌病；②过敏反应性曲霉菌病(过敏性支气管肺曲霉菌病)；③半侵袭性(慢性坏死性)曲霉菌病；④气道侵袭性曲霉菌病(急性气管支气管炎、细支气管炎、支气管肺炎、阻塞性支气管肺曲霉菌病)；⑤血管侵袭性曲霉菌病。只有血管侵袭性曲霉菌病可表现为带有GGO的肺结节。嗜酸细胞性肺炎可由多种原因引起，包括寄生虫感染、特发性肺纤维化、结节病、胶原血管性疾病、嗜酸细胞增多综合征及药物反应等。其中，单纯嗜酸细胞肺炎及特发性嗜酸细胞增多综合征在薄层CT上可出现NGGO阴影。组织学上，GGO代表肺泡内渗出及纤维性改变伴有间质内嗜酸细胞浸润，在中心的实性成分则符合于嗜中性细胞脓肿∞]。闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎为一特发性病变，在细支气管及肺泡管内产生息肉样肉芽组织，伴问质及气腔有不同程度单核细胞及泡沫状巨噬细胞浸润。最常见的CT表现为双侧出现GGO或实变，病变分布在支气管血管周围，表现为单个或多个结节或呈肿块状，病变内可见气支气管征。Kim等报道的31例中，6例呈NGGO，并有“反晕征”表现，即病变中央呈结节状毛玻璃样密度而周围有环形较高密度区，并认为此表现可能是闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎的特异CT征象。
2、 癌前病变——不典型腺瘤样增生导致的NGGO不典型腺瘤样增生(atypicaladenomatous
hyperplasia，AAH)在无症状人群中罕见，发生率约为0．05％，一组来源于尸检资料的报道显示，AAH在普通人群中的发生率为2．8％，60岁以上人群为6．6％，在肿瘤病人中，特别是肺癌病人，其发生率可高达10．0％-23．2％。临床与尸检资料报道AAH的发生率存在差异，可能是由于大多数AAH病灶太小，临床上难以检出所致。一组资料表明，直径3 mm以上的AAH，CT的检出率为57％；小于2 mm的AAH的检出率仅有35％。AAH多数发生在上叶，可单发或多发。在HRCT上表现为圆或卵圆形GGO结节，边界清晰，无任何实性成分，亦无毛刺、胸膜牵拉或血管汇集等征象。病理显示，AAH是由不典型立方形或柱状上皮细胞沿肺泡及呼吸性细支气管增生所致。流行病学、形态测定法、细胞荧光测定法及基因证据皆支持AAH为分化良好肺腺癌的癌前病变或前驱。值得注意的是，多发性AAH常同时伴有其他恶性肿瘤，Park等报道的8例中，4例同时伴有恶性肿瘤，特别是肺腺癌。
3、恶性肿瘤所致的NGGO 由恶性肿瘤形成的NGGO主要包括2种病理类型：细支气管肺泡癌(bronchioloalveolar carcinoma，BAC)和腺癌。根据WHO肿瘤组织学分类修订后的定义，BAC为一非侵袭性腺癌，伴纯替换式生长方式，无间质、血管或胸膜侵犯。BAC在非小细胞肺癌中约占5．2％，其中以局限型最常见。占48．3％㈨。它常在无症状者中被意外发现，预后较其他腺癌亚型为佳。CT上表现为肺周围区圆形GGO结节，病灶内可含有或不含有实性成分。这种GGO的表现反映了肺泡癌的替换生长方式，实性成分是因为伴有萎陷的肺泡或因纤维母细胞增生所致，实性成分的多少常与病变发展的期别有关。腺癌是肺癌中最常见的病理类型，且发生率正逐年增加。CT上腺癌表现为一实性结节，如出现毛玻璃样密度，可能与肿瘤内含肺泡癌成分有关，但有些腺癌亦可能在CT上表现为纯毛玻璃样密度而无任何实性成分。Lee等报道，13例直径>10mm的纯毛玻璃密度结节中的2例为腺癌，Nakajima等亦报道NGGO病灶中10％为腺癌伴有间质侵犯。
4、NGGO的CT鉴别诊断:早期肺癌的CT筛查可发现，据Henschke等报道，在CT上有阳性表现的病变中，NGGO占19％。大多数NGGO为分化良好的细支气管肺泡型腺癌或BAC，少数为AAH、机化性肺炎或其他，它们的CT表现非常相似，已有众多研究者对其鉴别诊断问题进行了深入的探讨。Li等用低剂量CT筛查17892例，共发现747个肺结节，对其中222个结节进一步行薄层(1 mm)CT扫描，结节分为PNGGO、混杂性毛玻璃样密度结节(mixed nodularground-glass opacity，MNGGO)及实性结节(solid opacity)3类。在PNGGO中，呈圆形者恶性多于良性；在MNGGO中，若周围呈GGO而中心有高密度区时，亦多为恶性。此外，实性成分所占比例对鉴别良、恶性亦有帮助，1级(实性成分≤25％)的恶性率为83％，2~4级(实性成分分别为≤50％、≤75％、>75％)的恶性率为100％。病变的大小与边缘特征等对鉴别良、恶性帮助不大。Lee等通过对55例96个NGGO进行分析，结果表明，≤10 mm的PNGGO，恶性率为42％，包括AAH及BAC，无一例为腺癌；>10 mm的PNGGO，恶性率为40％，包括AAH、BAC及腺癌，腺癌占20％；≤10 mm的MNGGO，恶性率为100％，包含腺癌及BAC，腺癌占67％；>10 mm的MNGGO，恶性率为93％，包括腺癌及BAC，腺癌占73％。由于良、恶性NGGO在CT上的表现极为相似，故通过随访确定病灶的处理方式就显得十分重要。多数研究者建议，随访期定为3个月。良性NGGO，除有局灶性间质纤维化外，在3个月的随访期中可见病灶有部分或完全吸收。由于炎症、局灶出血或水肿形成的NGGO可自发吸收或经合适抗生素、激素治疗后完全吸收。肿瘤或局灶性间质纤维化造成的NGGO在随访期不会缩小或吸收例。Lee等及Kakinuma等报道，在随访期PNGGO保持稳定，组织学上多系局灶性间质纤维化、AAH、局限性肺泡癌或腺癌。随访期中PNGGO如有增大或大小稳定但密度增加，或病灶缩小但出现实性成分，则多系肿瘤所致。需要注意的是，呈PNGGO表现的肿瘤的倍增时间可长达813 d，较MNGGO的457 d及呈实性结节肿瘤的149 d明显要长。呈MNGGO表现的绝大部分为肿瘤，其中17％在随访期中可有增大。
三、小结
随着CT检查的普及、HRCT的广泛应用以及近年开展的低剂量CT筛查肺癌，使NGGO的检出逐渐增多，它们可能代表恶性肿瘤，如BAC及腺癌；或为癌前病变，如AAH；或为良性病变，包括局灶性间质纤维化或机化性肺炎、炎症及出血等。良、恶性病变的CT表现非常相似。一般认为，3个月后复查CT，如病变无变化，则可能是肿瘤或局灶性间质纤维化，以手术切除为宜。MNGGO多数为腺癌或腺癌合并有肺泡癌成分，应及早手术。随访期中如病灶增大，或在PNGGO中出现实性成分，则多系肿瘤所致，亦应即时手术。呈PNGGO表现的肺癌通常无淋巴结转移，术后5 a生存率可达100％。在MNGGO中，如实性成分比例少于50％，亦少见有淋巴结转移和血管侵犯，预后较佳；如实性成分比例超过50％，则可能已有淋巴结转移及血管侵犯。

光线

谢谢

houaiping

真诚感谢楼主详细的见解，定认真学习。

龙在野

1.右肺上叶尖段斑片状影，密度较淡，形态及边缘欠规则，结合临床不除外早期周围型肺癌，建议随访及进一步检查。2,上段食管壁厚3. 纵膈淋巴结增大

gs-cds

谢谢雷主任的精彩点评，这种形式是最好的