CT42294:胰腺广泛钙化。

gs-cds

慢性胰腺炎

听蝉观竹

综 述
胰腺内钙化灶病变的影像表现及其诊断价值
童明敏综述，王中秋审校
(医学研究生学报2011年11月第24卷11期)

【摘要】 胰腺炎症、肿瘤样病变及良恶性肿瘤等胰腺疾患可有不同比例的钙化灶出现，不同程度和形式的钙化对胰腺疾 患的诊断具有不同的价值，影像学检查尤其是螺旋cT，能明确冠示钙化的部位、形态等信息。文中综述了这些胰腺疾患钙化的影像学特点以及不同类型的钙化对胰腺疾患的诊断价值和限度，有利于提高对胰腺病变的诊断和鉴别诊断能力。
[关键词】胰腺；钙化；影像学；诊断
【中图分类号】R445 【文献标志码】A 【文章编号】1008-8199(2011)ll—1198-05
Imaging manifestations of pancreatic calcific lesions and their diagnostic value
TONG Ming—min reviewing，WANG Zhong—qiu checking
(Department ofMedicalImaging，School of Medicine，Nanjing University／Nanjing
GeneralHospital of Nanjingll  Military Command，PLA，Nanjing，210002，Jiangsu，China)
【Abstract】Pancreatic diseases such aspanereatitis，tumor—likelesion and pancreatic tumors Call manifest calcification，and different degrees and forms of calcification play different roles in the diagnosis of pancreatic diseases．Imaging examinations，including CT and MRI，are of significant value to the diagnosis and differentiation of pancreatic diseases．This article reviews the imaging mani-festations of various pancreatic calcific lesions and their diagnostic value in order to improve the diagnosis and differentiation of pancre-atic diseases．
【Key words】Pancreas；Calcification；Medical maging；Diagnosis
引 言
病理性钙化是除骨和牙齿外，在机体的其他组织发生钙盐沉着的现象。引起钙化的局部因素是在局部组织变性坏死的基础上，由于组织的理化环境改变而促使血液中钙、磷离子发生沉积。全身因素是发生在高血钙的基础上，当血液中钙离子浓度升高时，钙盐可沉着在多处健康的器宫与组织。胰腺内钙化为胰腺组织发生炎性损伤，而使局部理化环境发生一系列病理生理变化，致局部钙盐沉积的临床表现。胰腺内钙化的发生机制尚未完全清楚。导致胰腺钙化的常见疾病有慢性胰腺炎(chronic pan—creatitis，CP)、胰腺癌、胰腺囊腺瘤、甲状旁腺功能亢进等。常用的影像学检查方法有CT、MRI、超声。其中多层螺旋CT实现了胰腺的薄层扫描，已成为首次检查和观察胰腺钙化病变特征的首选检查方法。胰腺病变的钙化总体可以分为炎性病变、代谢性病变、肿瘤样病变及肿瘤等。
1胰腺炎性病变
1．1 CP CP是指由于各种不同病因引起胰腺组织和功能的持续性损害[1]，病程呈反复发作，最终导致胰腺内外分泌功能部分或全部丧失，其病理特征为胰腺纤维化，常伴有钙化、假性囊肿及胰岛细胞减少或萎缩，多见于40岁以上男性。CT、MRI表现胰腺形状和大小变化很大，可萎缩或增大。严重的CP有主胰管扩张，呈串珠样，伴有导管内结石和狭窄以及假性囊肿的形成，少数可见淋巴结肿大。CP形态学的诊断主要依赖钙化和胰腺形态的改变，CP
发生钙化多沿胰管分布呈结节状、条状或不规则斑片状。虽然胰腺其他炎性肿块也有钙化表现，但通常认为广泛性胰腺钙化是CP的特征性表现，若合并胆管内结石则更有助于诊断，胰腺癌几乎没有这一征象。
1．2胰腺结核(pancreatic tuberculosis) 胰腺结核发病率低，临床缺乏特异性，常误诊为胰腺肿瘤、CP等疾病[2]。腹部CT扫描示胰腺局限性增大，呈低密度灶，伴周边增强或内部分隔形成，同时腹腔可见多发性淋巴结肿大。由于胰腺结核灶及引流的淋巴结易出现液化坏死，形成结核性脓肿。CT呈现特征性的中心低密度，周边增强表现，常作为诊断和鉴别诊断的依据，多数病灶内可有钙化斑”[3]，无明显特征性。
1．3胰腺假性囊肿(pseudocyst of the pancreas)多由急性胰腺炎胰周积液纤维化包裹所致，抑或是术后、外伤致胰液潴留渗透的结果。无胰腺上皮细胞内衬，故称之假性囊肿。由于能形成假性囊肿的胰腺炎程度多较重，愈后的胰头局部常萎缩、钙化及纤维化。CT表现为圆或类圆形水样密度、囊性肿块，囊内伴出血时CT值较高，可伴有钙化，增强后囊内容物不强化，囊壁可轻度强化。
1．4胰包虫病(hydatid cyst) 发生于胰腺的少见，CT典型表现为多囊和囊内分隔，可见子囊，囊壁常常有钙化，囊周结构增强后可见明显强化。结合临床和流行病学，容易明确诊断。
2胰腺代谢性疾病
2．1
甲状旁腺功能亢进(primary hyperparathyroid—ism) 出现高钙血症时，钙易沉积在胰腺内能激活无活性状态的胰蛋白酶原转化为胰蛋白酶，导致腺泡组织蛋白分解和急性胰腺炎、CP的发作而导致胰腺钙化。
2．2脂质沉积性肌病(1ipid storage myopathy) 关于脂质沉积性肌病报道较少，CT检查提示胰腺广泛钙化。脂质沉积性肌病为神经内科疾病，脂质沉积性肌病合并胰腺广泛钙化的病例临床报道尚少见[4]，可依据临床症状排除CP的可能。
2．3糖尿病伴胰腺钙化 糖尿病发生于营养不良患者时，加速胰腺的萎缩的过程，这些患者常伴有胰腺纤维钙化，但其病因尚不清楚。临床症状有助诊断。
2．4其他胰腺脂肪过多症、胰腺萎缩、胰腺囊性纤维化、酒精性及胆源性胰腺炎亦可出现钙化。而自身免疫性胰腺炎出现钙化和囊肿的几率较低。此外，胆管结石、蛔虫、异物及脾静脉钙化，胰瘘、肠瘘时造影剂残存影等原因所致的高密度影应与胰腺病变的钙化相鉴别。诊断应结合临床病史及流行病学等相关资料。
3胰腺肿瘤样病变
3．1胰腺假性动脉瘤(false aneurysm of  pancrea)是急性胰腺炎、CP少见而危险的并发症，假性动脉瘤不具备正常的血管壁结构，其瘤壁为血管内膜或周围纤维组织，内容物为血凝块或机化物，瘤体与血管相通。CT平扫示胰腺实质萎缩，实质内钙化，胰管扩张等CP表现[5]。假性动脉瘤不易与胰腺囊肿相鉴别，因此怀疑假性动脉瘤时必须行增强CT扫描。血管造影是确诊假性动脉瘤出血的黄金标准。
3．2胰腺炎性肿块(inflammatory pancreatic mass，IPM) 国内外文献报道该病也可能与CP、自身免疫性疾病等因素有关，胰腺局部软组织肿块，可出现不规则钙化，通常发生在胰腺头部，也可发生在胰腺体尾部。B超为等或低回声，有钙化时表现为强回声伴声影。CT表现为与胰腺密度相等或偏低，密度均匀或不均，可有数量不等的钙化[6]，钙化无特征性。王中秋等[7]研究结果显示胰腺钙化对IPM具有诊断价值。MR对钙化显示不敏感。IPM强化不明显，但是强化方式多样，包括周围延迟强化、弥漫性不均强化、均匀强化以及无强化。IPM的表现和胰腺癌有相似之处，鉴别困难，但IPM中钙化率出现高，且磁共振胰胆管造影(magnetic retrograde cholangiopancreatography，MRCP)可见“胰管贯穿征”出现在IPM中，以上2点有利于鉴别。
3．3胰腺动静脉畸形(pancreatic arteriovenous mal—formation) 动静脉畸形是一种先天性的血管畸形，动静脉之间无微血管存在，动脉血直接回流至静脉，多见于青壮年。而胰腺动静脉畸形非常罕见，至今国内外报道仍较少，且多以案例报道的形式[8-9]。影像学检查手段主要有血管造影、CT扫描、MRI及多普勒超声。动静脉畸形未破裂前，CT平扫可表现为局灶性高低或低等混杂密度区，多呈团块或条索状，也可呈点状或线状，边缘不清。其中因血管增生、血栓机化等原因而表现出钙化征象。注射造影剂后，动静脉畸形呈团块状强化，甚至可见迂曲血管影、供血动脉和引流静脉。MRA、MRI因血管流空效应对AVM的诊断优于CT，不需要造影剂就可以显示病灶，但无法显示钙化影。
4胰腺良恶性肿瘤
4．1囊腺瘤
4．1．1
浆液性囊腺瘤(serous cystadenoma) 浆液性囊腺瘤是非内分泌起源的良性肿瘤[10]，好发于
50～60岁的女性，约20％的患者合并有肝、肾及中枢神经系统的囊肿，几乎无恶变倾向，从外观上浆液性囊腺瘤可分为小囊性、巨囊性和寡囊性3种[11]。一般直径小于2 cm，又称微小囊腺瘤，以小囊性多见，约占97％。其CT表现为水样密度，单腔或多腔囊性病变，壁厚薄不均，囊的纤维间隔可钙化，约20％一40％[12]可出现纤维瘢痕或星芒状钙化，对浆
液性囊腺瘤的诊断有特征性意义，增强扫描瘤体强化明显，囊隔和整个囊壁有不同程度的强化表现。MR表现为T1WI低信号，T2WI为蜂窝状的高信号，中心瘢痕在T2WI为低信号，增强后中央瘢痕可呈延迟强化的特征性。
4．1．2黏液性囊性肿瘤(mucinous cystadenoma)
黏液性囊性肿瘤分为囊腺瘤和囊腺癌，前者良性，生长慢，但具有恶变倾向，易恶变为囊腺癌。黏液性囊性肿瘤好发于中年女性，占80％。胰腺体尾部好发，约占70％一95％。一般病理上为囊性或囊实性的少血管成分肿瘤。彩超检查可表现为单房或多房团块，单房直径相对较大，后壁常有增强效应，房内可见粗大不规则乳头状赘生物。CT检查为单个大囊或伴有数个子囊，液性CT值，无强化，囊内可见线样分隔、囊壁可呈局限性增厚或见壁结节。增强后分隔、囊壁及结节均可有明显增强。MRITlWI低信号，因出血及液体内蛋白质，T2WI呈不同信号强度。如果囊壁厚薄不均及有壁结节，可提示囊腺癌的可能性很大。囊壁的蛋壳样钙化不常见，但如出现往往提示其为恶性[13]可能大。由于具有高度潜在恶性，即便是良性肿瘤，由于病理上有不典型上皮化生，临床上应按恶性肿瘤处理，但肿瘤有完整包膜，手术容易切除。
4．2导管内乳头状黏液瘤(intraductal papillary ma．Einous neoplasm，IPMN) 此瘤罕见，是发生在胰腺主胰管及其主要分支胰管的乳头状分泌黏液的肿瘤[13]。病理上分为主胰管型、分支胰管型及混合型3类。CT图像上主要表现为多数由多个类圆形小囊性病变组成，呈分叶或葡萄样，囊性病变与胰腺实质分界清楚，磁共振胰胆管造影可见扩张的主胰管侧支与囊紧密相关，国内有文献[14]报道50例IPMN中约18％的肿瘤出现钙化，其中6％为恶性。IPMN
镜下肿瘤细胞常呈高柱状，含有黏液，衬覆于囊腔，形成乳头或假乳头状结构，因此容易与胰腺黏液性囊腺瘤(mutinous cystic neoplasms)混淆，但胰腺黏液性囊腺瘤大体上表现为囊性肿瘤，组织学上与IPMN具有相似的上皮成分，并可形成乳头。IPMN主要见于老年男性，以钩突好发，而胰腺黏液性囊腺瘤几乎均发生于女性，绝大多数发生于胰腺体尾部，
多数肿瘤与胰腺导管不相通[15]。
4．3 实性假乳头状瘤(solid pseudopapillary tumor，SPPT)SPPT仅占胰腺肿瘤l％一2％。好发胰头或胰尾部常见，容易向胰腺外方生长，且以年轻女性多见[16-17]。大多数SPPT是良性，但10％一15％的为低度恶性[18]。该肿瘤有着典型的组织学特征：肿瘤由实质区、假乳头区及二者的过渡区以不同的比例混合而成，这是与胰腺其他肿瘤鉴别的要点[19]。CT平扫为类圆形或分叶状的不均匀的混杂密度肿块，与胰腺分界清晰，边缘光整，肿块中央可因出血或囊性变呈现更低密度区。增强后实质性部分动脉期呈轻度强化、门静脉期明显强化，囊性部分无强化，肿瘤可有钙化和出血。其中实质性部分的渐进性强化、囊内出血、囊变及周边包膜具有诊断及鉴别诊断的意义。无论肿瘤大小均不伴有胰腺管和胆总管扩张[20]。多数报道都提到肿瘤的钙化，约占所有病例的30％，且均出现在周边部分，呈细条状或斑
点状[21]。
4．4胰腺癌(pancreatic cancer) 胰腺癌是成人好发的恶性肿瘤之一，1年存活率低于20％，5年存活率仅为3％[22]。相比其他影像学检查，CT、MRI为胰腺癌的首选检查方法。胰腺癌好发于胰头部[23]，直接征像为胰腺局限性或弥漫性肿大，增强后，胰腺癌强化低于正常胰腺组织。其他征像如胰腺体、尾部萎缩，胰管中断、“双管征”、胰周脂肪间隙消失、继发性囊肿、血管受侵、远处转移等为间接征象。瘤体内钙化少见，低于2％左右，通常认为胰腺癌为非钙化肿块。
4．5畸胎瘤(teratoma of pancreas) 畸胎瘤可分为良性和恶性，发生率低，其中良性相对多见，生长很慢，常发生于儿童和青年人，影像学表现类似于身体其他部位的畸胎瘤，CT显示除有钙化外，尚可有囊性成分、毛发，脂肪成分，有助于确诊。
4．6胰母细胞瘤(pancreatoblastoma) 胰母细胞瘤为一罕见的恶性肿瘤，好发于小儿，但偶尔也见于成人。临床上可表现为呕吐、上消化道出血及腹部包块等。B超或CT提示胰腺头部或体尾部境界清楚的实质占位，多有钙化灶，无明显特征。要与神经母细胞瘤、非功能性胰岛细胞瘤及肾母细胞瘤等相鉴别。
4．7胰腺平滑肌肉瘤(pancreatic leiomyosarcoma)此瘤是罕见的胰腺恶性肿瘤，占胰腺肿瘤不到1％，多发生于胰体、尾部，临床及影像学表现缺乏特异性。CT示胰尾区一分叶状软组织块影，其内见不规则低密度区及斑片状钙化影，增强后肿块强化差，MRI检查示混杂信号影。边界清晰。
4．8恶性纤维组织细胞瘤(malignant fibrous histio—cytoma，MFH) MFH是软组织肉瘤中最常见的类型，多发生于四肢、躯干及腹膜后，发生于胰腺的极为罕见。胰腺MFH的CT征像一般为体积较大、较低密度的软组织肿块，可伴有液化坏死、囊变及少量钙化，增强扫描可有不均匀强化，个别病例增强后期肿瘤边缘可见假包膜[24]。当本病CT表现为稍低密度的软组织肿块时，需要与胰腺癌相鉴别；若以囊性变为主，需与胰腺囊腺瘤、假性囊肿相鉴别。
4．9胰腺内分泌肿瘤(pancreatic endocrine tumors)胰腺内分泌肿瘤包括胰岛细胞瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、血管活性肠肽瘤、生长抑素瘤等。除约90％的胰岛素瘤为良性外，其他多数为恶性，可发生不同程度钙化。①胰岛细胞瘤(pancreatic islet cell tumor)：是临床最常见的胰腺内分泌肿瘤，发病率为每年1／100万人。以胰岛组织分布较多的体尾部多见，一般良性，分为功能性和非功能性胰岛细胞瘤。功能性胰岛细胞瘤CT检查多数体较小，不造成胰腺形态和轮廓的改变，密度与正常胰腺组织相似。约20％病例出现钙化。没有特征性，但具有明显的强化特征：增强后高密度强化只在动脉期才表现。无功能性胰岛细胞瘤常以肿块就诊，CT表现为较大的胰腺肿块，等于或略低于胰腺密度，也可以表现为等密度肿块中内含低密度区。增强扫描强化多不均匀，在动脉期不会形成功能性肿瘤那样的明显强化[25]。②胃泌素瘤(gastrinoma)：大部分恶性，可发生于任何年龄，但儿童少见，其性别差异通常不明显。CT平扫时通常呈等密度，有时可见细小的线状或结节状钙化。注射对比剂后多数在动脉早期即可有明显增强，随胰腺实质增强这种强化可变得不明显，典型者可出现环状强化。③胰腺类癌(pancreat—ic carcinoid)：是一种少见的神经内分泌肿瘤，又称嗜银细胞癌[26]。肿块钙化较常见，呈点状、斑块状或不规则形。增强后肿瘤实质明显强化，静脉期强化程度与胰腺相似，延迟期强化程度高于胰腺[27](D其他：胰高血糖素瘤、血管活性肠肽瘤、生长抑素瘤等发病率低，CT平扫时通常呈等密度，有时可见细小的线状或结节状钙化，临床内分泌检查有助诊断。
5结 语
综上所述，胰腺疾病的．钙化，在钙化形式上，黏液性囊腺瘤瘤体周边或分隔具有特征的蛋壳样钙化；浆液性囊腺瘤瘤体中央出现星芒状钙化；细条状或斑点状钙化为实性假乳头状瘤的特征性表现；广泛性钙化，且多沿胰管分布是CP的特征性诊断；胰腺类癌点状、斑块状或不规则形钙化；畸胎瘤除外钙化还有多种混合型成分。从钙化发生部位分析，SPPT的钙化均出现在周边部分；胰腺假性囊肿愈后的胰头局部常钙化；假性动脉瘤也为弧状钙化。而胰腺内分泌疾病的钙化和胰腺癌瘤体没有明显特征性，但结合临床内分泌检查一般可诊断。从钙化发生率看，CP钙化最常见，浆液性囊腺瘤、胰岛细胞瘤20％出现钙化，胰腺癌钙化率约2％。胰腺疾病的钙化在不同的疾病可有不同的钙化形态、部位，不同的疾病钙化发生率也不一样，充分认识这些钙化的影像表现的特征性，有助于提高对这些疾病的诊断和鉴别诊断能力。

【参考文献】
[1]Park SM，Lee HS，Kim SY，et耐．Clinical characteristics of chronic pancreatitis according
to the history of pancreatitis[J]。Korean J Gastroenterol，2009，53(4)：239-245．
[2]Hong SG．Kim JS，joo MK，et a／．Pancreatic tuberculosis船
querading∞pancreaticⅢcystadenoma[J]．Wodd J Gastro-enterol，2009，15(8)：1010—1013．
[3] 马永宝，周洪泰．胰腺结核误诊为胰腺癌一例诊治探讨[J]．临床误诊学杂志，2009，22(12)：74．
[4]胡益群，任建林．脂质沉积性肌病伴胰腺广泛钙化l例[J]．世界华人消化杂志，2009．17(2)：225-227．
[5]张予蜀。袁捷．张振玉．胰腺周围假性动脉瘤2例并文献复习[J]．临床荟筚，2005，20(21)：1417．1418．
[6]徐宏伟，晁明．胰腺炎性假瘤的影像学表现[J]．中国误诊学杂志，2008，8(15)：1288．1290．
[7]王中秋，杨斌，吴江，等．胰腺癌和炎性胰腺肿块的各种CT征象探讨[J]．中华放射学杂志．2009，43(6)：621-624．
[8]Oh JY，Kim J，Kim Y。d a／．The MDCT and MR[Findings of a Pancreatic Arteriovenous Malformation Combined with Isolated Dissection of the Superior Mesentefic Artery：A
Case Report[J]．J Korean Soc Radioi，2010，62(3)：257-261．
[9]Endo K，Sata N，Shimura K，et a／．Pancreatic Arteriovenous Mal·formation：A Case
Report of Hemodynamie and Three—Dimen—sional Morphological Analysis Using Multi··Detector Row Compu-·ted Tomography and Post·Processing Methods[J]．，Pancreas
(Online)，2009．10(I)：59-63．
[10]Leonard D，Baulieux J，Rode A，以a／．Multiple synchronous∞一rous  cystadenomas
of the pancreas：uncommon CT andMRI find—ings[J]．Hepatobiliary Pancreat Surg，2007，14(6)：600-603．
[11]Farah—Klibi F，El AO，Ben RM．et a1．Microcystic serous pan—ereatic  cystade—noma[J]．Tunis Med，2010，88(5)：341-344．
[12]张波，倪泉兴．胰腺良性肿瘤的影像学诊断与评价[J]．中国实用外科杂志，2008。25(5)：378-380．
[13]吴正参，手中秋．胰腺囊性病变的影像学表现[J]．医学研究生学报，2009，22(6)：647-650．
[14]尚建辉，王莉，陆建平，等．胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的C T诊断价值[J]．中国医学计算机成像杂志，2010，16(2)：129-134．
[15]Max SC，Yip-Schneider MT，Ralstin MC，et a1．PGE2 in pan—creatic cyst fluid helps
differentiate IPMN from MCN and predict IPMN dysplasia[J]．J Gastrointest Surg，2008，12(12)：2432．
[16]Yamaguchi T，Takahashi H，Kagawa R，et a1．Huge pseudocy8t of the pancreas caned by poorly differentiated invasive ductal adenocareinoma with ostke giant cells： report of a ca船[J]．
Hepato Gastroenterol，2007，54(74)：599-601．
[17]王华斌，李苏建．王中秋，等．胰腺实性一假乳头状瘤的影像学表现和鉴别诊断定[J]．医学研究生学报，2009，22(2)：146—149．
[18]Patil TB，Shrikhande SV，Kanhere HA，d耐．Solid—pseudopapil—lary carcinoma of the pancreas[J]．HPB(Oxford)，2006，8(2)：148—150．
[19]Tang LH，Aydin H。Brennan MF，et al．Clinically aggressivesolid pseudopapillary tumom of the pancreas：a report of 1wo cawith components of undifferentiated carcinoma and a comparative elinicopathologie analysisof 34 conventional ca№s[J]．Am J SuI-g Pathol，29(2005)：512-519．
[20]Lee H。Yu JS，Kim H，et a／．Solid pseudopapillary carcinoma of the pancreas：differentiation
From benign mlid pseudopapillary tumour using CT and MRI[J]．Clinical Radiol，2008，63(9)：
1006．1014．
[21] El—B',darawyMA．Rowan A，Homc∞tle D．Solid．Pseudopapillary carcinoma ofthe
pancreas[J]．Am J Surg Pathol，2008，32(1)：1．7．
[22]Goh BK，Tan YM，Chung YF，et“．Utility offusion CT-PET in the diagnosis of small
pancreatic carcinoma[J]．World J Gastm-enterol，2005，11(24)：3800-3802．
[23] Ichikawa T，Eaurk SM，Motosugi U，d“．High—b value diffu-sion—weighted  MRI for
detecting pancreatic adenocareinoma：pre-liminary results[J]．AIR，2007，188(2)：409-414．
[24]AkatsuT，Tsugita M，Ro S，et a1．Primary malignant fibrous histio-c”oma of the pancreas：a case with K-rag mutation and areview  of the literature[J]．Dig Dis Sci，2005，50(12)：2214-2217．
[25]Gualdi GF，C∞iani E，Polettini E．Imaging  of neuroendocrine  tumors[J]．Clin Ter，2007．21(3)：409-432．
[26]Soga J．Carcinoids ofthe  pancrea．s：an analysis of 156 cases[J]．Cancer，2005，104(16)：I 180-1 187．
[27]He XW，wu)(J，He XS，et a／．Clinicopathologic analysis of eight cases of pancreatic eareinoid  tumors[J]．Chin  Med J，2009，122(13)：1591—1594．

(收稿日期：2010—12-29  修回日期：2011-01—18)；
(责任编辑：李风华；英文编辑：罗永合)

houaiping

真详细，学习啦